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Vacunas y esclerosis múltiple

Del 24 al 30 de abril de 2017 se celebra la Semana Mundial de la Vacunación, organizada por la Organización Mundial de la Salud. Dentro de este marco, tienen lugar las VI Jornadas de Actualización en Vacunas del Principado de Asturias, organizadas por la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene y por primera vez se ha abierto la entrada a los pacientes, no sólo a los profesionales.

La primera de las charlas ha girado en torno a la esclerosis múltiple, y en ella han intervenido la Dra. Mª Carmen Martínez Ortega, Jefe de Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública del Hospital Universitario Central de Asturias; los neurólogos Pedro Oliva y Javier Villafani, de la consulta de enfermedades desmielinizantes y la Dra. María Fernández-Prada, de la Unidad de Vacunas del Servicio de Medicina Preventiva del HUCA.

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Resumo brevemente las puntos más importantes que se han tratado:

Es necesario recordar que las vacunas son seguras, son un derecho básico de la población, pueden controlar e incluso eliminar la incidencia de enfermedades, salvan vidas y son una medida coste-efectiva, lo que quiere decir que invertir en prevención siempre es rentable.

La inmunización es una medida preventiva primaria, como lo es la higiene alimentaria o el saneamiento del agua. Estamos concienciados de la importancia de la vacunación infantil y no dudamos que los niños se tienen que vacunar, pero no somos conscientes de la importancia de la vacunación en adultos, especialmente en las personas que tienen ya una enfermedad y tienen que evitar adquirir otras enfermedades en la medida de lo posible. En muchas ocasiones, los profesionales sanitarios no lo comunican de forma adecuada, a pesar de que ellos mismos se vacunan.

Existen dos tipos de vacunas: las vivas atenuadas (como sarampión, varicela o fiebre amarilla) y las muertas inactivadas (hepatitis, gripe o neumococo). Como bien explicó la doctora María Fernández-Prada, las primeras son como una persona ebria, que está entera pero incapaz de dar pie con bola, y las segundas son como si una persona no tuviera cabeza, quen no está entera y tampoco puede hacernos nada.

La vacunación forma parte del abordaje multidisciplinar de la esclerosis múltiple. Al ser una enfermedad crónica tenemos que evitar otras infecciones que puedan desencadenar brotes o pseudobrotes que alteren nuestros síntomas y empeoren nuestro estado general. Es importante que las personas que conviven con un paciente también se vacunen para evitar que las enfermedades entren en casa.

Se sabe que para que una persona desarrolle esclerosis múltiple deben concurrir varios factores al mismo tiempo: factores ambientales, susceptibilidad genética y fallos en la inmunidad. En la EM hay fallos en la regulación de la respuesta inmune de defensa de las células que deben terminar con los gérmenes, virus, etc. Algunas de estas células (como los linfocitos B y T) atraviesan la barrera hematoencefálica y al reconocer la mielina como un agente infeccioso la atacan y se produce inflamación. Los tratamientos para la EM intentan restablecer el equilibrio entre inflamación y anti-inflamación en el organismo. Recordad que en el cerebro no hay defensas, por eso pueden desarrollarse infecciones como la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) provocada por el virus JC.

Dependiendo de la diana terapéutica, los tratamientos actúan sobre distintas moléculas y pueden ser inmunomoduladores, para cambiar o inhibir la respuesta inmune y que los linfocitos alterados no atraviesen la barrera hematoencefálica; o inmunosupresores, para reducir el total de estas células en el torrente sanguíneo y que el menor número posible de ellas cruce dicha barrera entrando en el sistema nervioso central.

Como ha explicado el doctor Villafani, antes de comenzar algunos tratamientos, es necesario revisar el perfil de vacunación del paciente. Por ejemplo, para los tratamientos inmunomoduladores como los interferones (Betaferon, Avonex y Rebif), acetato de glatirámero (Copaxone), dimetilfumarato (Tecfidera) y teriflunomida (Aubagio), no es necesario revisar las vacunas del paciente.

Por el contrario, para los tratamientos de segunda línea como fingolimod (Gilenya), natalizumab (Tysabri) y alemtuzumab (Lemtrada), sí es necesario. En pocas palabras, el natalizumab no es ni modulador ni supresor, el fingolimod reduce el número de linfocitos en sangre y el alemtuzumab “resetea” el sistema inmune, por tanto conviene que revisar el perfil de vacunación. Si no has pasado la varicela o no estás vacunado, no se puede administrar Tysabri ni Gilenya. Se sabe que los próximos fármacos que se aprobarán para esclerosis múltiple también requerirán contemplar el perfil de vacunación.

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Las vacunas vivas atenuadas (como la fiebre amarilla) están contraindicadas en pacientes con esclerosis múltiple en tratamiento. Sin embargo, las vacunas muertas inactivadas (como la gripe) sí están indicadas. Muchas personas temen que la vacuna no les proteja totalmente y es cierto que las cepas cambian y que con la edad también disminuye la efectividad, pero como todo medicamento, nada es efectivo al 100% y de lo que sí tenemos certeza es de que si no hay vacuna, la efectividad es cero.

Lo ideal sería aprovechar el momento del diagnóstico de EM para revisar el perfil de vacunación y poner las vacunas necesarias mientras que el paciente esté sin tratamiento, pues así se pueden administrar las vacunas vivas atenuadas. Si el paciente ya está recibiendo tratamiento, se suelen aprovechar los cambios de medicación para ver si es necesaria alguna vacuna y se suele esperar unos tres meses antes de comenzar con el nuevo medicamento. En palabras del doctor Oliva, sólo se tendría en consideración suspender un tratamiento para poner una vacuna si el riesgo por no estar vacunado es mayor que el riesgo de evolución de la EM. Éste podría ser el caso de la vacuna de la fiebre amarilla en personas que viajan o cambian de residencia a países en zonas de riesgo. Para más información, se recomienda consultar el calendario de vacunaciones del adulto y vacunas en situaciones especiales.

En definitiva, la vacunación en esclerosis múltiple tiene más beneficios que riesgos y al igual que la seguridad vial y el bienestar emocional, forma parte de un estilo de vida saludable.

He aprendido mucho en esta jornada tan interesante, pues el tema de la vacunación suele tratarse de forma superficial. En las noticias se habla de ello durante la campaña de vacunación de la gripe o cuando desgraciadamente alguna persona fallece por una enfermedad que hubiera podido evitar de haber estado vacunada. Sobre la esclerosis múltiple los pacientes podemos conocer más o menos cosas, dependiendo de los daños, del tiempo y del interés que tengamos. Nuestra tarea es educarnos a nosotros mismos como pacientes que somos pero también como adultos y ciudadanos responsables.

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#VaccinesWork

Nuevos tratamientos orales para la esclerosis múltiple

Aunque no existen unos parámetros estrictos para recomendar tratamientos de primera línea en esclerosis múltiple remitente-recurrente, los interferones o el Copaxone® suelen ser la terapia inicial escogida por muchos doctores. Sin embargo, los efectos secundarios y las propias inyecciones suelen ser incómodos. Ante este panorama, los tratamientos orales son una opción innovadora para los pacientes.
Gilenya® (fingolimod) fue el primer medicamento oral para tratar la EM aprobado por la FDA en 2010. Recientemente, han aparecido otros tratamientos orales: Aubagio® (teriflunomida) en 2012 y Tecfidera® (dimetil fumarato) en 2013.
Gilenya® impide que los linfocitos pasen al sistema nervioso central y produzcan inflamación y daños a las células nerviosas.
Se ha demostrado que reduce los brotes en un 52% comparado con interferón beta 1-a en un año, y que reduce la progresión de la enfermedad y el número de lesiones visibles en resonancia magnética.
Los efectos secundarios más comunes incluyen dolor de cabeza, aumento de las enzimas hepáticas, diarrea y tos. Un efecto menos frecuente es el edema macular, una inflamación de un área de la retina responsable de la visión central. Gilenya® no podría ser utilizado por personas con historial de enfermedades cardiovasculares. Los pacientes deben estar monitorizados antes y durante las 6 horas siguientes a la primera dosis, comprobando el pulso y la presión arterial.
Aubagio® protege los nervios y reduce el número de células blancas de la sangre en el sistema nervioso central.
En los estudios clínicos se demostró que los brotes bajaron un 31%, la progresión de la enfermedad se redujo en un 30% y las lesiones en un 80% comparado con placebo.
Los efectos secundarios típicos de Aubagio® incluyen dolor de cabeza, alopecia, diarrea, náuseas, síntomas pseudogripales y parestesias en manos y pies. Otros síntomas menos comunes son daños al hígado, aumento del riesgo de infecciones y de la tensión arterial.
Los pacientes no deben tomar Aubagio® si tienen problemas de hígado, si son mujeres embarazadas o en edad reproductiva (sin medidas anticonceptivas efectivas) o si toman un medicamento llamado leflunomida que se utiliza para tratar la artritis reumatoide. Ni las mujeres ni los hombres puedes utilizar Aubagio® si están planeando un embarazo. El medicamento puede permanecer en el cuerpo hasta dos años después de finalizar la terapia, y podrían ser necesarios tratamientos especiales para eliminarlo.
Tecfidera® activa una vía química que ayuda a proteger las células nerviosas del daño y la inflamación.
En los estudios clínicos se demostró que sus efectos son similares a los de otros tratamientos: reduce los brotes (19%), la progresión de la enfermedad (38%) y el número de lesiones (72-90%).
Los efectos secundarios normales son enrojecimiento de la piel, picor, sarpullidos, diarrea y náuseas, que suelen aparecer al inicio del tratamiento y disminuir con el tiempo. Tecfidera® se toma dos veces al día y es recomendable acompañarlo con la ingesta de comidas para aliviar estos síntomas.
Se realizan análisis de sangre periódicamente para vigilar el recuento de células sanguíneas, y si el paciente desarrollara una infección grave, el tratamiento podría ser retirado temporalmente.
Más información sobre tratamientos orales para EM en: