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Vacunas y esclerosis múltiple

Del 24 al 30 de abril de 2017 se celebra la Semana Mundial de la Vacunación, organizada por la Organización Mundial de la Salud. Dentro de este marco, tienen lugar las VI Jornadas de Actualización en Vacunas del Principado de Asturias, organizadas por la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene y por primera vez se ha abierto la entrada a los pacientes, no sólo a los profesionales.

La primera de las charlas ha girado en torno a la esclerosis múltiple, y en ella han intervenido la Dra. Mª Carmen Martínez Ortega, Jefe de Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública del Hospital Universitario Central de Asturias; los neurólogos Pedro Oliva y Javier Villafani, de la consulta de enfermedades desmielinizantes y la Dra. María Fernández-Prada, de la Unidad de Vacunas del Servicio de Medicina Preventiva del HUCA.

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Resumo brevemente las puntos más importantes que se han tratado:

Es necesario recordar que las vacunas son seguras, son un derecho básico de la población, pueden controlar e incluso eliminar la incidencia de enfermedades, salvan vidas y son una medida coste-efectiva, lo que quiere decir que invertir en prevención siempre es rentable.

La inmunización es una medida preventiva primaria, como lo es la higiene alimentaria o el saneamiento del agua. Estamos concienciados de la importancia de la vacunación infantil y no dudamos que los niños se tienen que vacunar, pero no somos conscientes de la importancia de la vacunación en adultos, especialmente en las personas que tienen ya una enfermedad y tienen que evitar adquirir otras enfermedades en la medida de lo posible. En muchas ocasiones, los profesionales sanitarios no lo comunican de forma adecuada, a pesar de que ellos mismos se vacunan.

Existen dos tipos de vacunas: las vivas atenuadas (como sarampión, varicela o fiebre amarilla) y las muertas inactivadas (hepatitis, gripe o neumococo). Como bien explicó la doctora María Fernández-Prada, las primeras son como una persona ebria, que está entera pero incapaz de dar pie con bola, y las segundas son como si una persona no tuviera cabeza, quen no está entera y tampoco puede hacernos nada.

La vacunación forma parte del abordaje multidisciplinar de la esclerosis múltiple. Al ser una enfermedad crónica tenemos que evitar otras infecciones que puedan desencadenar brotes o pseudobrotes que alteren nuestros síntomas y empeoren nuestro estado general. Es importante que las personas que conviven con un paciente también se vacunen para evitar que las enfermedades entren en casa.

Se sabe que para que una persona desarrolle esclerosis múltiple deben concurrir varios factores al mismo tiempo: factores ambientales, susceptibilidad genética y fallos en la inmunidad. En la EM hay fallos en la regulación de la respuesta inmune de defensa de las células que deben terminar con los gérmenes, virus, etc. Algunas de estas células (como los linfocitos B y T) atraviesan la barrera hematoencefálica y al reconocer la mielina como un agente infeccioso la atacan y se produce inflamación. Los tratamientos para la EM intentan restablecer el equilibrio entre inflamación y anti-inflamación en el organismo. Recordad que en el cerebro no hay defensas, por eso pueden desarrollarse infecciones como la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) provocada por el virus JC.

Dependiendo de la diana terapéutica, los tratamientos actúan sobre distintas moléculas y pueden ser inmunomoduladores, para cambiar o inhibir la respuesta inmune y que los linfocitos alterados no atraviesen la barrera hematoencefálica; o inmunosupresores, para reducir el total de estas células en el torrente sanguíneo y que el menor número posible de ellas cruce dicha barrera entrando en el sistema nervioso central.

Como ha explicado el doctor Villafani, antes de comenzar algunos tratamientos, es necesario revisar el perfil de vacunación del paciente. Por ejemplo, para los tratamientos inmunomoduladores como los interferones (Betaferon, Avonex y Rebif), acetato de glatirámero (Copaxone), dimetilfumarato (Tecfidera) y teriflunomida (Aubagio), no es necesario revisar las vacunas del paciente.

Por el contrario, para los tratamientos de segunda línea como fingolimod (Gilenya), natalizumab (Tysabri) y alemtuzumab (Lemtrada), sí es necesario. En pocas palabras, el natalizumab no es ni modulador ni supresor, el fingolimod reduce el número de linfocitos en sangre y el alemtuzumab “resetea” el sistema inmune, por tanto conviene que revisar el perfil de vacunación. Si no has pasado la varicela o no estás vacunado, no se puede administrar Tysabri ni Gilenya. Se sabe que los próximos fármacos que se aprobarán para esclerosis múltiple también requerirán contemplar el perfil de vacunación.

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Las vacunas vivas atenuadas (como la fiebre amarilla) están contraindicadas en pacientes con esclerosis múltiple en tratamiento. Sin embargo, las vacunas muertas inactivadas (como la gripe) sí están indicadas. Muchas personas temen que la vacuna no les proteja totalmente y es cierto que las cepas cambian y que con la edad también disminuye la efectividad, pero como todo medicamento, nada es efectivo al 100% y de lo que sí tenemos certeza es de que si no hay vacuna, la efectividad es cero.

Lo ideal sería aprovechar el momento del diagnóstico de EM para revisar el perfil de vacunación y poner las vacunas necesarias mientras que el paciente esté sin tratamiento, pues así se pueden administrar las vacunas vivas atenuadas. Si el paciente ya está recibiendo tratamiento, se suelen aprovechar los cambios de medicación para ver si es necesaria alguna vacuna y se suele esperar unos tres meses antes de comenzar con el nuevo medicamento. En palabras del doctor Oliva, sólo se tendría en consideración suspender un tratamiento para poner una vacuna si el riesgo por no estar vacunado es mayor que el riesgo de evolución de la EM. Éste podría ser el caso de la vacuna de la fiebre amarilla en personas que viajan o cambian de residencia a países en zonas de riesgo. Para más información, se recomienda consultar el calendario de vacunaciones del adulto y vacunas en situaciones especiales.

En definitiva, la vacunación en esclerosis múltiple tiene más beneficios que riesgos y al igual que la seguridad vial y el bienestar emocional, forma parte de un estilo de vida saludable.

He aprendido mucho en esta jornada tan interesante, pues el tema de la vacunación suele tratarse de forma superficial. En las noticias se habla de ello durante la campaña de vacunación de la gripe o cuando desgraciadamente alguna persona fallece por una enfermedad que hubiera podido evitar de haber estado vacunada. Sobre la esclerosis múltiple los pacientes podemos conocer más o menos cosas, dependiendo de los daños, del tiempo y del interés que tengamos. Nuestra tarea es educarnos a nosotros mismos como pacientes que somos pero también como adultos y ciudadanos responsables.

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#VaccinesWork

Tratamientos modificadores de la esclerosis múltiple

El interferón beta es el primer tratamiento aprobado para la esclerosis múltiple remitente-recurrente. Se incluyen Avonex®Betaferon®Extavia® y Rebif®; todos indicados para las formas de EM que cursan con brotes. El primero en salir al mercado fue Betaferon®, en 1993. Estos medicamentos son inyectables, bien por vía intramuscular o por vía subcutánea (bajo la piel), y los pacientes reciben instrucciones para la correcta administración en sus casas, ayudándose de jeringas precargadas o dispositivos autoinyectores. La frecuencia de las inyecciones varía desde una vez por semana a una inyección cada 48 horas, en función de la dosis y del tipo de medicamento.
Los principales efectos secundarios del interferón beta son los síntomas pseudogripales y las reacciones en el lugar de la inyección. Los síntomas pseudogripales incluyen fiebre, escalofríos, sudores, dolor muscular y cansancio. Para calmar estos síntomas, se recomienda tomar ibuprofeno, paracetamol o naproxeno unos minutos antes o después de cada inyección. Para aliviar las reacciones en la piel, como hinchazón, enrojecimiento y dolor, es conveniente que la inyección esté a temperatura ambiente; aplicar
frío antes y después; y rotar las zonas de inyección.
Otros efectos secundarios más serios pero menos comunes del interferón son reacciones alérgicas, depresión y problemas de hígado. Es necesario realizar análisis de sangre periódicamente para
controlar la función hepática. Algunos pacientes podrían desarrollar anticuerpos y volverse inmunes al interferón beta, lo que requeriría un cambio de tratamiento. No todos los pacientes experimentan los mismos efectos secundarios con la misma frecuencia. Por ejemplo, los síntomas pseudogripales pueden ser más comunes al comienzo del tratamiento.
Otro tratamiento de primera línea: Copaxone®
Copaxone® (acetato de glatirámero) fue aprobado en 1996 para tratar la esclerosis múltiple remitente-recurrente. A fecha de mayo de 2013, era el medicamento prescrito más frecuentemente para las formas con brotes. Copaxone® se administra a diario mediante una inyección subcutánea. Los efectos secundarios típicos incluyen reacciones en el lugar de la inyección, rubor, dolor en el pecho y reacciones después de la inyección que suelen durar de 15 a 30 minutos y desaparecen sin tratamiento, como ansiedad, palpitaciones y dificultad para respirar.
Para estados más avanzados: Tysabri®
Tysabri® (natalizumab), aprobado en 2006, se utiliza en pacientes con brotes que no toleran o no han respondido a tratamientos como los anteriores. Se administra cada 4 semanas (una vez al mes) mediante infusión por vía intravenosa en un hospital de día. Es incompatible con otros tratamientos para esclerosis múltiple. Algunos pacientes podrían desarrollar una rara enfermedad llamada leucoencefalopatía multifocal progresiva (PML por sus siglas en inglés), causada por el virus JC, para la cual no hay un tratamiento específico. Por eso en algunos países se estableció una distribución restringida de Tysabri® que asegura un control estricto de su administración y una respuesta más rápida a cualquier posible efecto secundario severo.
Estos tratamientos modificadores de la esclerosis múltiple ayudan a reducir el número y la frecuencia de los brotes, así como la progresión de la enfermedad. Los brotes normalmente se tratan con corticoesteroides para reducir la inflamación, por ejemplo prednisona oral o metilprednisolona intravenosa (Solu-Medrol®). La plasmaféresis se ha utilizado para tratar síntomas severos en algunos pacientes que no responden a los corticoides.
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