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Charla informativa vacunas COVID-19 y tratamientos EM

El pasado sábado 27 de febrero la Asociación Asturiana de Esclerosis Múltiple (AADEM) organizó una nueva charla telemática presentada por el doctor Dionisio Fernández Uría para actualizar la información disponible sobre las vacunas frente a la COVID-19 y los tratamientos modificadores de la EM.

vacunas-covid-19

Primera ponencia: Vacunas COVID-19 en la EM

El primer ponente fue el doctor Pedro Oliva Nacarino, neurólogo del HUCA, que abordó el tema de la vacunación frente a la COVID-19 y de los posibles efectos de estas vacunas en los pacientes de EM en función de los medicamentos que estén utilizando para tratar su enfermedad.

A fecha de emisión de la charla existen más de 200 vacunas en desarrollo para la COVID-19, siendo las ya disponibles un porcentaje muy pequeño del total. La mayoría de ensayos clínicos de vacunas que están en marcha siguen reclutando pacientes.

¿En qué consiste una vacuna?

Se trata de presentar un agente patógeno a nuestro sistema inmunológico para que genere defensas llamadas anticuerpos que nos protejan frente a una futura exposición al patógeno. En las vacunas COVID-19, el cuerpo genera defensas frente a una proteína S presente en la superficie del virus y que es clave para que este se una a la célula humana y pueda producir la infección.

Antes de que una vacuna se comercialice tiene que pasar tres fases. Los voluntarios para los ensayos clínicos suelen ser personas sanas, por tanto los datos disponibles sobre los efectos de las vacunas no son fácilmente aplicables a colectivos minoritarios como son en este caso los pacientes de esclerosis múltiple.

¿Cómo se hacen las vacunas?

Para producir una vacuna tenemos diferentes mecanismos. Los más clásicos son las vacunas atenuadas, que tienen el virus vivo pero debilitado para que no pueda producir infección (sarampión, varicela zóster) y las vacunas inactivadas con el virus inactivado (poliomielitis). Existen otros procedimientos más novedosos para producir vacunas como las basadas en:

  • Proteínas del agente patógeno (gripe);
  • Vectores víricos (ébola, zika) que utilizan virus diferentes como vectores para llevar «instrucciones» a la célula humana. En el caso del SARS-CoV-2, se usan virus incapaces de producir infección que se modifican genéticamente con el gen de la proteína S; al introducirse en la célula se genera un ARN mensajero con esas instrucciones para generar la respuesta inmune, se produce a proteína S en nuestras células y es reconocida por el sistema inmunológico;
  • Ácido nucleico, que introducen en la célula este ARN mensajero con las «instrucciones» para que el organismo produzca proteína S y desencadene una respuesta inmune.

¿Me puedo infectar de la COVID-19 a través de la vacuna?

No, porque no contiene virus vivos que puedan producir la infección.

¿Qué vacunas estarán disponibles en España?

Las vacunas se aprueban y se negocian a nivel de toda la Unión Europea en conjunto y se asigna un porcentaje de ellas a cada país, en el caso de España le corresponden aproximadamente un 10% de las vacunas negociadas.

  1. Pasos para evaluación y autorización de las vacunas frente a COVID-19:
  2. La compañía farmacéutica que fabrica la vacuna solicita la propuesta de aprobación por parte de la Comunidad Europea.
  3. La Agencia Europea del Medicamento (EMA) da el visto bueno.
  4. Se comienza la negociación con la Comunidad Europea.
  5. Se comercializa en toda la Unión Europea.

Vacunas COVID-19 en la Unión Europea (a 27/02/2021):

  • ARN: Pfizer/BioNTech (Comirnaty), Moderna, CureVac (aún no disponible)
  • Vectores víricos: AstraZeneca/Oxford, Janssen/Johnson&Johnson
  • Basadas en proteínas: Sanofi/GSK, Novavax (aún no disponibles)

Los tratamientos de la EM y las vacunas COVID-19

La Sociedad Española de Neurología (SEN) ha elaborado un documento dirigido a todos los neurólogos que tratan a pacientes con esclerosis múltiple para que la información que proporcionan sea homogénea.

En los estudios clínicos de las vacunas frente a la COVID-19 no se han incluido pacientes con EM ni con ninguno de los tratamientos modificadores de la enfermedad, por tanto al no tener una evidencia científica directa solo se pueden hacer recomendaciones en el plano teórico basadas en la experiencia de uso de otras vacunas en pacientes con EM.
Los registros informan de que los pacientes con tratamiento inmunosupresor no presentan mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2 frente a los que no siguen este tipo de medicación.

Factores de riesgo que podrían favorecer una mayor gravedad en caso de infección por SARS-CoV-2 en los pacientes con EM:

  • Comunes al resto de población: edad, sexo masculino, obesidad, enfermedades asociadas.
  • Relacionados con la EM: mayor grado de discapacidad (EDSS>6), formas progresivas.
  • Relacionados al tratamiento: no hay relación clara, aunque algún estudio apunta a los taratamientos anti CD20 (ocrelizuymab, rituximab) y los corticoides, que podrían apuntar a infección de mayor gravedad, pero no se ha confirmado.

¿Me puedo vacunar frente a la COVID-19 si tengo esclerosis múltiple?

Sí, es poco probable que estas vacunas puedan producir una descompensación de la EM o desencadenar un brote o síntoma neurológico.

¿Mi tratamiento va a reducir la efectividad de la vacuna?

Según las recomendaciones de la SEN:

  • En los pacientes con Avonex, Plegridy (interferón beta 1a); Rebif, Betaferon, Extavia (interferón beta 1b); Copaxone (acetato de glatirámero); Aubagio (teriflunomida) o Tecfidera (dimetilfumarato) y un recuento linfocitario normal la efectividad de la vacuna no debería verse mermada.
  • En pacientes con Tysabri (natalizumab), tampoco se vería reducida la efectividad de la vacuna porque su mecanismo de acción no afecta a la inmunidad periférica.
  • En las terapias de reconstitución inmune la vacuna podría ver reducida su eficacia sobre todo en los primeros momentos tras la administración del fármaco. Debe administrarse cuando las defensas se recuperen adecuadamente según la analítica del paciente. En Mavenclad (cladribina): administrar la vacuna cuando el recuento linfocitario se encuentre entre 800-1000 cels/mm3. Para Lemtrada (alemtuzumab): una vez se considere conseguida la reconstitución inmunológica.
  • En los pacientes con tratamiento inmunosupresor administrado de forma continua como Gilenya (fingolimod), Mayzent* (siponimod) o Zeposia* (ozanimod), la vacuna podría implicar un menor grado de inmunización.
  • Los pacientes con anticuerpos monoclonales anti CD20 en pulsos Ocrevus (ocrelizumab) y Rituxan (rituximab) y de forma continua Kesimpta* (ofatumumab) tendrán menor respuesta inmune. Para los tratamientos en pulsos se recomienda vacunar en el periodo que dura un mes y medio y que comienza de dos o tres meses después de la última dosis y termina antes de las seis semanas previas a la siguiente. Si no es posible ponerse la vacuna en esa ventana de tiempo, es preferible vacunarse igualmente aunque la eficacia sea menor, pues sería peor no vacunarse y no tener ninguna protección.

* Todavía no disponibles en España.

¿Puedo vacunarme si soy una persona inmunodeprimida o en tratamiento inmunosupresor?

Sí, aunque pueda tener menor efectividad, se puede poner a no ser que esté contraindicada por alguna razón, como puede ser alergia a la vacuna. No se recomienda la interrupción del tratamiento inmunosupresor. Para los pacientes que por cualquier motivo no puedan recibir vacunas COVID-19, se recomienda vacunar a sus convivientes.

Objetivos de las vacunas frente a la COVID-19

  • Evitar la infección.
  • Evitar que si alguien está infectado desarrolle síntomas o que estos síntomas no sean graves.
  • Evitar ingresos hospitalarios, en UCI o fallecimientos.
  • Evitar la transmisión comunitaria.

¿Cuándo tendremos protección óptima tras la vacuna?

  • Pfizer (2 dosis separadas 21 días): 7 días después de la segunda dosis. Eficacia de aproximadamente el 95% considerando todos los grupos de edad.
  • Moderna (2 dosis separadas 28 días): 14 días desde la segunda dosis. Eficacia del 94%.
  • AstraZeneca (2 dosis separadas 10-12 semanas): desde las tres semanas y se mantendría entre las dos dosis. Eficacia mayor del 80%.

Datos efectividad vacunación Pfizer y AstraZeneca en Escocia (5,4 millones de personas vacunadas)
Prevención hospitalización <85% Pfizer, <94% AstraZeneca en todos los grupos de edad.
Ejemplo: vacunas como la gripe tienen eficacia del 47%, se reduce la probabilidad de infección en un 47%.

Contraindicaciones de las vacunas COVID-19

  • Personas que tienen alergias graves (anafilaxia) a algún componente de la vacuna.
  • No está contraindicada en personas con alergias alimentarias ni ambientales, recomendado un periodo de observación de 15 minutos tras la administración de la vacuna.
  • En personas con alergias a vacunas o medicamentos no presentes en la vacuna, el periodo de observación debe ser de al menos 30 minutos. Consultar alérgenos en: vacunasaep.org/documentos/manual/anx-ii#1
  • No hay datos aunque sí hay estudios en marcha sobre el embarazo. Se recomienda precaución según el nivel de riesgo ambiental de exposición al virus. Lo mismo para la lactancia.
  • Si se ha administrado alguna otra vacuna recientemente, se recomienda separarlas al menos 7 días.

¿Cuáles son los posibles efectos adversos?

Muy similares a los de cualquier otra vacuna: reacciones locales, síntomas pseudogripales, malestar, dolor muscular, cansancio, náuseas, fiebre. Muchas veces depende de la susceptibilidad individual y suelen ser más habituales en la población joven, pues su respuesta inmune suele ser mayor.

¿Quién decide qué personas se vacunan?

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, compuesto por miembros del Ministerio y de cada Comunidad Autónoma. Se pretende que la estrategia de vacunación en todo el territorio español sea única, aunque puede haber diferencias entre CCAA.

¿Puedo elegir qué vacuna ponerme?

No, no pueden elegir ni el paciente ni el facultativo, salvo en el contexto de una alergia a uno de los componentes de la vacuna.
En España se recomienda no vacunar a los mayores de 55 años con la vacuna de AstraZeneca y que no se administre a personas con inmunodepresión grave o ciertas patologías entre las que se encuentra enfermedad neurológica grave.

¿Cómo se decide quién se vacuna primero?

En la estrategia de vacunación solo se están considerando los grupos de edad, pues este factor es el que más incrementa el riesgo de infección grave. Es complejo establecer a priori todos los grupos que deben ser priorizados. Todavía quedan muchas cosas por definir.

La Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH) ha presentado una propuesta al Ministerio de Sanidad que aún está pendiente de revisión y de aprobación con el Documento de consenso sobre la priorización de vacunación frente a SARS-CoV-2:

  • Riesgo alto: pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor y los pacientes de EM con alta discapacidad (EDSS>6).
  • Riesgo moderado: pacientes de EM con discapacidad moderada (EDSS 3-5,5).
  • Riesgo bajo: EM sin otras condiciones.

¿Desde dónde nos van a llamar para vacunarnos y en dónde?

Cada Comunidad Autónoma establece su propio procedimiento. En Asturias, el SESPA contacta por vía telefónica, por llamada o mensaje. Se prevé que aparezca una nueva app. No se sabe dónde será, si en Atención Primaria o en «vacunódromos» masivos.

¿Y si ya he pasado la infección por COVID-19?

En personas menores de 55 años que ya hayan pasado la COVID-19 sintomática o asintomática recibirán una sola dosis de vacuna seis meses después de la infección.

¿Pueden producirse falsos positivos de las analíticas para diagnosticar COVID-19 tras la vacunación?

La evidencia disponible dice que no modifica los resultados de pruebas diagnosticas mediante PCR y antígenos, que son los que diagnostican la enfermedad en fase aguda. Los test serológicos si podrían verse alterados.

¿Protege la vacuna contra nuevas cepas y variantes del SARS-CoV-2?

Si estas mutaciones no afectan a la totalidad de la proteína S, es muy probable que la vacuna siga siendo efectiva, ya que precisamente la vacuna estimula al sistema inmune para enfrentarse a la proteína S del virus.

Conclusiones

  • No disponemos de información suficiente sobre las vacunas y el colectivo de EM porque los estudios se han realizado en población sana.
  • No es probable que la enfermedad se vea descompensada por las vacunas.
  • No están contraindicadas las vacunas COVID-19 en pacientes con EM.
  • Existe un mayor riesgo de infección COVID-19 grave en pacientes con mayor discapacidad debida a la EM y con enfermedades asociadas.
  • Algunos tratamientos pueden reducir la eficacia de las vacunas.
  • Hay puntos indefinidos del plan de vacunación y todavía no es posible dar respuesta.

Segunda ponencia: Actualización de los tratamientos en la EM

La segunda ponencia fue impartida por el doctor Agustín Oterino Durán, neurólogo del HUCA, y nos informa de las actualizaciones en los tratamientos para la esclerosis múltiple EM.

Comienza recordando que la EM se trata abordando tres frentes: brotes, síntomas y tratamiento modificador de la enfermedad.

Fármacos modificadores de la enfermedad (FME).

A la hora de plantearse los tratamientos se valoran siempre los riesgos (neoplasias, problemas hematológicos, infecciones, hepatopatía, etc.) frente a los beneficios (costes sociosanitarios, calidad de vida, brotes y discapacidad, etc.) siendo estos últimos mucho más considerables.

Tratamiento precoz

El tratamiento temprano dentro de los primeros años puede modificar el curso natural de la EM. Un tratamiento precoz dentro de la ventana de oportunidad terapéutica dará un mejor pronóstico al paciente.

Evolución de los fármacos

En los años noventa pasamos medicamentos como la mitoxantrona o la hormona adrenocorticotrópica a los primeros tratamientos inmunomoduladores con los interferones. A finales de la primera década de los 2000 se dio un gran salto con la aparición de inmunosupresores selectivos como el natalizumab y dado lugar a los tratamientos orales y a otros más recientes como la cladribina o el alemtuzumab. A pesar de estaos avances, la EM progresiva siempre ha quedado en segundo plano.

Receptores S1P1

Hay medicamentos que en EEUU están aprobados para estas formas de la enfermedad aunque todavía no están disponibles en España, como son varios inhibidores de los receptores S1P1: el siponimod (Mayzent), el ponesimod y el ozanimod (Zeposia). Todos ellos tienen similar mecanismo de acción, forma de administración (oral) y perfil de seguridad que el fingolimod (Gilenya).

Ocrelizumab (Ocrevus)

El ocrelizumab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el marcador de superficie CD20 de los linfocitos B, sucesor del rituximab. En los estudios OPERA I y II se comprobó su efectividad frente a Tecfidera (dimetil fumarato). Se usa en EM recurrente activa y en EM primaria progresiva con actividad inflamatoria.

En Asturias se siguen las siguientes indicaciones:
Una EM con alta actividad se define por fallo terapéutico con tratamientos de primera o segunda línea; ausencia de respuesta como al menos un brote y 9 o más lesiones nuevas en T2 o 1 o más que captan contraste (Gd+) en resonancia magnética.
Enfermedad en avance siendo ocrelizumab una alternativa más adecuada que natalizumab, cladribina, alemtuzumab o fingolimod. Un curso rápido y agresivo se define por 2 o más recidivas importantes en un año y con 1 o más lesiones captantes de Gd+ o incremento en tasa de lesiones en T2.

Ofatumumab (Kesimpta)

Es también un antiCD20 pero de administración subcutánea, en casa, con un autoinyector. En los estudios clínicos ASCLEPIOS I y II presentó mayor eficacia que teriflunomida (Aubagio). Las dosis se ponen en el primer mes de forma creciente en la semana uno, dos, tres y a partir de la semana cinco se pone una vez al mes. Su aprobación en Europa aún está pendiente pero previsiblemente se restringirá igual que los otros antiCD20 siguiendo criterios de brotes, lesiones, edad, etc. aún por definir.

Cladribina (Mavenclad)

Es uno de los fármacos denominados inductores, con una característica similar a la de los medicamentos oncológicos: dar un tratamiento muy fuerte al inicio. Se administra durante 10 días (separados en 5 y 5 con un mes de por medio) el primer año y se repite este proceso el segundo año, regulando la dosis en función del peso. El paciente lo toma en casa por vía oral y requiere ciertos controles analíticos. Se tolera bastante bien.

Tras cada curso de tratamiento se produce una reducción selectiva de los linfocitos seguida de reconstitución. Una vez se alcanza la reconstitución del sistema inmune, se espera eliminar los linfocitos activos que atacan la mielina. Indicado en pacientes con EM recurrente activa con un brote en el año anterior y al menos una lesión captante de Gd+ en T1 o nueve o más lesiones en T2 sin o con tratamiento con otro fármaco modificador de la EM (FME) y también en pacientes con dos o más brotes en el año anterior, estuviesen o no en tratamiento con un FME. La cladribina está sujeta a restricciones locales similares a las del ocrelizumab.

Tratamiento de los síntomas

Repaso de los síntomas principales y los medicamentos o terapias más habituales para paliarlos.

  • Alteraciones esfinterianas (urgencia urinaria, frecuencia, retención, estreñimiento): Anticolinérgicos, toxina botulínica, medidas higiénico-dietéticas, fisioterapia suelo pélvico.
  • Tratar factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión o la diabetes. Evitar tabaco. Dieta sana rica en fibra. Beber abundantes líquidos. Ejercicio y actividad física.
  • Depresión: Antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de la serotonina.
  • Alteraciones cognitivas: Estimulación cognitiva, terapia ocupacional, relajación, psicoterapia conductual.
  • Alteraciones sexuales: Evitar fármacos que alteren la actividad sexual.
  • Movilidad: Fampridina, tratar la espasticidad (Sativex, baclofeno), alteraciones del sueño. corrección postural.
  • Fatiga. Muy difícil de tratar. Excluir otras causas. Evitar el aumento de la temperatura corporal. Se dispone de fármacos como amantadina o el modafinilo pero se obtienen los mejores resultados el ejercicio físico y la neurorrehabilitación.

Embarazo

No existe ningún tratamiento aprobado para ser utilizado durante el embarazo. Los tratamientos que se pueden usar es porque no están contraindicados al no existir evidencia de efectos adversos, siendo estos fármacos el acetato de glatirámero y los interferones. El natalizumab puede ser una opción en casos excepcionales de EM muy activa. Los que sí están contraindicados son teriflunomida, dimetil fumarato, alemtuzumab y fingolimod pues hay evidencia de malformaciones fetales.

Adherencia

La adherencia a los tratamientos está significativamente asociada a mejores resultados clínicos y económicos. Si un paciente no sigue correctamente su tratamiento, se reduce su eficacia, se incrementa el número de brotes y su discapacidad, influye en su capacidad laboral, empeora su calidad de vida, etc.

Monitorización

Cada fármaco tiene sus particularidades que requieren manejo específico. Todos los tratamientos van a requerir análisis previos y una monitorización posterior sigiendo un protocolo para el desescalado del riesgo por inmunosupresión.

  • Basal: función renal, leucocitos, plaquetas, linfocitos, excluir enfermedades latentes, resonancia, LCR, listeria.
  • Infusión y reacciones: antihistamínicos, corticoides, antipiréticos, infecciones.
  • Monitorización: sangre, orina, resonancia, infecciones, embarazo, tumores.

Lo que interesa es trabajar en conjunto de forma coordinada con neurólogo, paciente, atención primaria, enfermería. Minimizar riesgos, conocer mecanismos de acción, efectos con otros medicamentos, coste biológico de los inmunosupresores.

Esquema de tratamiento

En España, con sus peculiaridades en cada región, la EM en sus diferentes etapas suele tratarse siguiendo un esquema de tratamiento:

  • Síndrome radiológicamente aislado (SRA): No se trata, se hace seguimiento.
  • Síndrome clínicamente aislado (SCA) de bajo riesgo: No se trata con FME. Solo el brote. Se hace seguimiento.
  • EMPP precoz: ocrelizumab.
  • EM remitente-recidivante (EMRR): Todos los fármacos disponibles. En las nuevas clasificaciones ya comprende el SCA de alto riesgo.
  • Cuando fracasan estos tratamientos: mitoxantrona, ciclofosfamida.
  • EM secundaria progresiva (EMSP): el siponimod tiene en su ficha técnica la indicación para EMSP.
  • EMSP sin brotes y sin actividad en resonancia/EMPP tardía: No hay opción terapéutica.

Se trata de que no haya ningún paciente sin un tratamiento apropiado para su enfermedad.


Turno de preguntas

¿Se puede tomar un paracetamol antes de poner la vacuna COVID?
Sí, también se podría tomar a posteriori cada 6/8 horas si es necesario hasta que desaparezcan las molestias.

¿Qué vacuna es la más indicada para pacientes con otras enfermedades además de la EM?
No es posible escoger el tipo de vacuna, en caso de alergia podrían hacerse consultas a otros especialistas. En el plan de vacunación solo se han definido grupos de edad y no patologías.

¿De qué depende que un país pueda acceder a las vacunas?
La negociación de la vacuna se hace a nivel europeo, el visto bueno lo da la EMA y cada país decide qué hace con cada vacuna. Un 10% de esas vacunas europeas le corresponden a España.

¿Se ha observado un aumento de casos de esclerosis múltiple a nivel general? ¿Se debe esto a la mejora en el diagnóstico?
Es cierto que ha habido un ligero incremento de casos en los últimos años y este aumento de la prevalencia no se explica solo por la facilidad de diagnóstico gracias a la resonancia magnética. Han cambiado nuestros hábitos como sociedad, con la higiene no estamos tan expuestos a patógenos y nuestro sistema inmune no está tan ocupado. La tecnología mejora, el acceso a los especialistas mejora, el número de especialistas es cada vez mayor y la conciencia entre los profesionales es también mayor.

¿Por qué el ocrelizumab no se administra o se retira a mayores de 55 años? ¿Es un criterio facultativo o administrativo/económico?
En los ensayos clínicos no hubo gente mayor de 55 años, como en la vacuna de Astrazeneca. El criterio de la edad es muy estricto. En España existe un criterio de no financiación de medicamentos para cierto grupo de pacientes, es decir, si el sistema de salud decide pagar el fármaco o no, y dentro de cada Comunidad Autónoma es distinto. Por ejemplo, Asturias decidió no financiar el ocrelizumab en mayores de 55 siguiendo las recomendaciones de la Comisión del Uso Racional del Medicamento. Los neurólogos asturianos pidieron solicitarlo para casos excepcionales, pero se les ha negado la financiación si no se cumple a rajatabla con ciertos requisitos, entre ellos la edad.

Si la segunda dosis de alemtuzumab sienta mal y produce alteraciones tiroideas ¿un tercer curso podría empeorar la tiroides? ¿Se puede pasar a otro medicamento?
Este tipo de alteraciones tiroideas es normal en tratamiento con alemtuzumab. Debemos averiguar cuál es la causa real del problema y hacer un seguimiento de la EM mediante la resonancia. Podría no necesitar más cursos, podría ser posible un tercer curso de alemtuzumab o podría cambiarse a ocrelizumab.

¿Si estoy con rituximab para tratar dos enfermedades autoinmunes, podrían darme otro sustituto que valga para las dos o tendrían que darme dos medicamentos distintos?
Para tratar la EM se podría dar ocrelizumab como sustituto del rituximab. Dependiendo de la otra enfermedad autoinmune, podría administrarse azatioprina, en todo caso debería ser un fármaco con la misma diana terapéutica.

¿Qué opinan de la tecnología similar a la del ARN mensajero de las vacunas frente a la COVID-19 aplicada a la EM?
Es ciertamente un concepto muy novedoso e interesante, pero es aún muy preliminar. La investigación se hizo en el modelo animal de la EM en ratones y hasta que se convierta en realidad para las personas pueden pasar muchos años, por tanto, hay que darle tiempo.


La charla concluye con la intervención de Ernesto Suárez Grande, presidente de AADEM, y su agradecimiento a los ponentes por su compromiso con los pacientes de esclerosis múltiple, tanto en la consulta como en su tiempo libre. Destacar la importancia de las reuniones y charlas para que los pacientes estén bien informados.


Vídeo completo de la charla informativa:

Más información:

mscbs.gob.es
covid-nma.com
vacunacovid.gob.es
espanol.cdc.gov
astursalud.es

Grupo de estudio de enfermedades desmielinizantes de la Sociedad Española de Neurología. Vacunación SARS-CoV-2 en esclerosis múltiple. Recomendaciones para neurólogos.
https://www.sen.es/recomendaciones-de-vacunacion-covid-19/2847-grupo-de-estudio-de-enfermedades-desmielinizantes-de-la-sociedad-espanola-de-neurologia-vacunacion-sars-cov-2-en-esclerosis-multiple-recomendaciones-para-neurologos

Documento de consenso de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Públicae Higiene sobre la priorización de vacunación frente a SARS-CoV-2 en adultos con condiciones de riesgo.
https://www.sempsph.com/images/Consenso_Recomendaciones_SEMPSPH_08022021_PDF_M%C3%81S_CLARO1%201.pdf

Dictamen de la Comisión de Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios (CURMP) sobre la inclusión en la guía farmacoterapéutica del SESPA de ocrelizumab en esclerosis múltiple recurrente activa y esclerosis múltiple primaria progresiva.
https://www.astursalud.es/documents/31867/566226/OCRELIZUMAB_DICTAMEN+08_2019.pdf/74a5b645-46a3-15fe-b2d0-10551f2a602f?version=1.0

Tysabri cada cinco semanas

A veces ocurren cosas sin esperarlas y tienen la capacidad de soprendernos para bien e incluso facilitarnos un poco la vida. Es lo que me ha pasado a mí con el natalizumab (Tysabri), que ya de por sí es un tratamiento excepcional y me mantiene sin brotes y sin lesiones nuevas ni activas desde hace cuatro años y medio.

El natalizumab es un anticuerpo monoclonal que se administra mediante una infusión intravenosa a los pacientes en el hospital de día, donde se ocupan de todo y te cuidan y atienden estupendamente. Para desplazarme y poder recibir esta medicación yo necesito que alguien me lleve, normalmente un familiar, pues el hospital está a una hora de casa y me fatigo para conducir tanto tiempo por mí misma y para volver no estaría en condiciones óptimas puesto que el Tysabri empieza a cerrarme los ojos y hace que me sienta cansada, con dolor de cabeza y que me sea muy difícil mantener la concentración.

Debido a estas cuestiones de logística, durante el año pasado durante algunos meses cambié la fecha de administración de natalizumab para ponerlo cada cinco semanas en lugar de las cuatro habituales.

El neurólogo ya me había informado en su momento de la flexibilidad del Tysabri a la hora de posponer el día de la infusión y en el hospital de día me lo confirmaron explicándome que solo está permitido adelantarlo un día con respecto a la fecha programada y que para posponerlo no habría problema siempre y cuando estés dentro de los plazos contemplados por el laboratorio fabricante del medicamento.

Además, para los pacientes en tratamiento con natalizumab con un nivel alto de anticuerpos para el virus JC y con mayor riesgo de desarrollar LMP (leucoencefalopatía multifocal progresiva) se han realizado estudios clínicos ampliando el intervalo entre dosis a seis e incluso ocho semanas para reducir dicho riesgo, algo que ya se está aplicando y que se denomina EID por «extended interval dosing», siendo el plazo de las cuatro semanas habituales el SID, «standard interval dosing».

tysabri

Como os decía, este no es mi caso, ya que soy JC negativo, pero cambié las fechas sin problema por el tema del desplazamiento y tras poner el Tysabri cada cinco semanas noté que la primera vez llegaba justísima del cansancio tan profundo que arrastraba. Los que estáis con natalizumab sabéis que los primeros quince días estás con mucha energía pero la segunda quincena ya te vas quedando sin gasolina. Pues bien, para las sucesivas infusiones de Tysabri cada cinco semanas la cosa fue distinta y ya no llegaba tan justa sino que la energía estaba mejor repartida: ni el subidón es tan subidón, ni el bajón es tan bajón. Hoy llego al día 28 del ciclo y tengo mucho menos cansancio del que tenía antes y todavía me queda una semana para la infusión.

Es algo verdaderamente curioso que comenté con mi neurólogo y mi enfermera y hablamos sobre una posible reducción en la efectividad de la medicación, pero el Tysabri permanece en el organismo hasta cincuenta días. Verdaderamente cada persona es un mundo y nunca se sabe cómo nos van a sentar los medicamentos.

Ahora al ampliar el intervalo de dosis del natalizumab me siento mejor, hago menos desplazamientos al hospital a lo largo del año y aunque en la actualidad mis anticuerpos para el virus JC son negativos, también se contribuye a reducir ese riesgo potencial de seroconversión y posible LMP.

Ya sabéis que os cuento esto como una experiencia más de mi esclerosis múltiple, como algo que ha pasado de forma fortuita y me parece interesante comentarlo en el blog. En ningún caso estoy recomendando a ningún paciente cambiar su intervalo de dosis de natalizumab.

Más información (en inglés):

Inercia terapéutica y esclerosis múltiple

¿Estáis familiarizados con el concepto de «inercia terapéutica»? En esta entrada quiero reflexionar sobre ello utilizando mi propia historia como paciente de esclerosis múltiple.

Mi primer brote en 2010, una neuritis óptica, sirvió para que me diagnosticaran un síndrome clínico aislado, pero no recibí tratamiento porque según el neuro «puede que esto no pase nunca más» y «eres muy joven para condenarte con pinchazos un día sí y otro también». Los criterios de McDonald eran diferentes en aquel momento y «había que esperar» a ver cómo evolucionaba. Un año después llegó el que para mí fue el peor de todos mis brotes. El neurólogo dijo que ya era «oficial» el diagnóstico de esclerosis múltiple remitente recurrente y me prescribió por fin un tratamiento para la enfermedad (interferón beta 1-b).

Más adelante, en 2016 cambié de medicación (natalizumab) después de sufrir dos brotes en un año, uno de ellos bastante serio. A toro pasado pienso que debería haber apostado por un tratamiento más fuerte y eficaz mucho antes. La pregunta del millón es ¿Por qué no lo hice? Por miedo a los efectos secundarios. Porque me había «acostumbrado» al interferón (que ya había llegado con retraso) y me las arreglaba bien. Porque si mi médico no me comunicaba las opciones disponibles yo no poseía los conocimientos y la información suficientes para tomar una decisión. Porque si mi médico no me transmitía seguridad y confianza, yo tampoco la iba a tener. Porque siempre asocié el cambio de medicación al hecho de que la enfermedad «avanza» y «empeora» y no quería reconocerlo. Varios motivos, algunos de los cuales ni siquiera era consciente o bien lo sabía de forma inconsciente pero era incapaz de verbalizar y poner en palabras en aquel momento.

Yo estaba contribuyendo involuntariamente a perpetuar lo que se denomina «inercia terapéutica» o «inercia clínica», un concepto que desconocía por completo. Fue descrito en 2001 por Lawrence S. Phillips como un fenómeno común del comportamiento médico en el manejo de pacientes con enfermedades crónicas asintomáticas (HTA, dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2) y se define como los «fallos del profesional sanitario en la iniciación o intensificación del tratamiento cuando son necesarios para el paciente y a pesar de saber que realmente están indicados. Es pues, una actitud conservadora de no modificar el tratamiento a pesar de saber que no se han alcanzado los objetivos terapéuticos«. En otras palabras, es el «mantenimiento del tratamiento de pacientes a pesar de evidencias clínicas y radiológicas de que la enfermedad está activa y es uno de los principales factores negativos que pueden influir en una mejor evolución de la esclerosis múltiple«.

Por otro lado, a medida que iba aprendiendo cosas sobre los tratamientos modificadores de la EM, descubrí los conceptos de primera y segunda línea de tratamiento y lo que se denomina «escalado terapéutico», que consiste en empezar con una medicación suave (primera línea) pero de riesgos fácilmente controlables y manejables para el paciente. Si aparecen brotes o lesiones nuevas en la resonancia magnética, entonces se plantea cambiar a una medicación más eficaz (segunda línea) pero que conlleva más riesgos y efectos adversos potencialmente más peligrosos.

Muchos médicos se encuentran cómodos recetando un determinado medicamento sistemáticamente y no se deciden a utilizar algo más eficaz hasta los pacientes no empeoran de verdad y algunos de la vieja escuela rechazan especialmente los tratamientos más recientes. Entiendo que no será fácil estar al día con los pormenores relativos a la cantidad de fármacos aprobados para la EM y que como el resto de seres humanos, los médicos son animales de costumbres que tienden a mantenerse dentro de los límites de lo que «controlan», pero necesitamos romper esa inercia e ir más allá del «más vale malo conocido que bueno por conocer».

inercia terapeutica

¿Por qué conformarse con medicamentos de primera línea menos efectivos y a veces con efectos secundarios incluso más molestos para el paciente? ¿Por qué un brote al año es «asumible»? ¿Por qué esperar a tener más brotes y que el paciente «empeore»? ¿Qué significa para el paciente eso de «empeorar» en términos cuantitativos? ¿Que acumula discapacidad? ¿Que necesita ayuda de terceros porque pierde autonomía? ¿Que ya no puede trabajar? ¿Por qué dejar que los pacientes se deterioren más antes de cambiar a una medicación más potente? ¿Por qué no utilizamos lo mejor si disponemos de ello? ¿Por qué no pensamos en que lo que hagamos (o dejemos de hacer) hoy tendrá repercusiones en nuestro futuro estado de salud?

Para mí el paso del interferón al natalizumab ha supuesto una mejora en mi calidad de vida por no tener que estar pendiente de recoger la medicación, ni ponerme yo las inyecciones, ni si «¿me tocaba hoy o ayer?», etc. Por no hablar de los últimos cuatro años sin brotes y sin actividad de las lesiones en la resonancia magnética. La parte triste de mi historia es que siento que se perdió un tiempo precioso (y un poco de tejido cerebral más precioso aún) teniendo el diagnóstico tan rápido en la mano y no actuando con la misma celeridad en lo que a medicamentos se refiere y a la prevención de futuras lesiones. ¿Por qué en lugar de «eres muy joven, no quiero que te pinches» la preocupación no fue «eres muy joven, no quiero que tengas que dejar de trabajar»? ¿Cómo estaría yo ahora si me hubieran dado un tratamiento desde el principio?… En fin, que no merece la pena darle más vueltas a lo que está hecho y ya no tiene remedio pero si me vuelvo a ver en otra situación parecida me propongo no contribuir más a la inercia terapéutica.

Desde mi perspectiva creo que el escalado terapéutico alimenta la inercia, al igual que las consultas en las que no se abordan adecuadamente todas las dimensiones de esta enfermedad. Porque si se comunica que algo no va bien hay que investigar el problema, solicitar la intervención de otros especialistas, hacer pruebas, etc. y entonces faltan recursos y tiempo material para atender a todos los pacientes. Eso sí, nosotros los pacientes tampoco estamos libres de culpa pues como os comentaba al inicio a veces nuestros propios miedos nos impiden avanzar. También echamos leña al fuego de la inercia terapéutica cuando no contamos a nuestro médico todo lo que nos pasa y nos callamos síntomas nuevos, cuando dejamos de plantear dudas o necesidades que tenemos, cuando se nos olvida tomar las pastillas y decimos lo contrario, o cuando somos perfectamente conscientes de que descuidamos otros aspectos de nuestra salud general y no hacemos nada por solucionarlo.

Con esta entrada espero haceros reflexionar, cuestionar ideas preconcebidas y animaros a hablar claro con vuestros médicos. Espero que los recién diagnosticados reciban tratamientos eficaces desde el primer minuto y que los profesionales no sean víctimas de la inercia terapéutica. Que la comunicación sea fluida y honesta en ambas direcciones y que los pacientes dispongan de los datos necesarios para tomar decisiones informadas.

Natalizumab y COVID-19

Durante estas semanas de confinamiento, los pacientes de esclerosis múltiple hemos tenido especial preocupación por nuestra condición de grupo de riesgo ante el COVID-19. ¿Tenemos más posibilidades de contraer el virus por el hecho de tener esclerosis múltiple? ¿Nuestra medicación nos hace más vulnerables al contagio? ¿Tendremos mayores complicaciones si desarrollamos la infección?

Para saber más acerca del COVID-19 y la esclerosis múltiple echad un vistazo a la web actualizada de Esclerosis Múltiple España:

https://www.esclerosismultiple.com/el-coronavirus-y-la-esclerosis-multiple-lo-que-necesita-saber/?utm_source=Act%C3%BAa&utm_campaign=0c043192fc-EMAIL_CAMPAIGN_2020_04_PrietoEME&utm_medium=email&utm_term=0_2d940b622b-0c043192fc-592595597

Otra página que os recomiendo es la que ha creado el doctor Gavin Giovannoni (en inglés):

https://sites.google.com/giovannoni.net/clinicspeak-dmt/home

Recordad que ante cualquier duda lo mejor es hablar directamente con vuestros neurólogos y desde luego no retirar la medicación por nuestra cuenta, pues los riesgos de brote o nuevas lesiones siempre están ahí.

COVID-19

Yo seguí con el natalizumab igual que siempre. El natalizumab (Tysabri) se considera un medicamento relativamente seguro y la recomendación general es continuar su administración de forma regular cada 28 días durante la pandemia. En algunos pacientes el neurólogo puede valorar los riesgos y proponer la administración cada seis o incluso cada ocho semanas, pues se ha demostrado que el natalizumab sigue siendo igualmente efectivo. Lo que no debe hacerse en ningún caso es suspender el tratamiento sin tener preparado un plan alternativo para que el paciente comience una nueva medicación y esté protegido frente a nuevos brotes y actividad de la esclerosis múltiple.

Antes de ir al hospital de día durante el confinamiento llamé por teléfono para saber si había algún cambio y si yo tenía que hacer algo más que tomar las medidas de higiene y distanciamiento social recomendadas a toda la población general. El hospital de día sigue funcionando con total normalidad y con todas la medidas para reducir la posibilidad de contagios de COVID-19. Si los pacientes tienen mascarilla la pueden traer de casa, pero si no es así, no hay problema pues se les reparte una nada más llegar. También deben desinfectar sus manos con gel hidroalcohólico y evitar tocarse la cara. Al salir, de nuevo se realiza la higiene de manos y los pacientes podrán llevarse un par de guantes si los necesitan. Por supuesto todo el personal sanitario cumple con estas medidas y mantiene limpias todas las superficies.

Llegar al hospital y ver que está prácticamente desierto es en verdad extraño, al igual que llevar mascarilla sin estar acostumbrada. Otra cosa que me pareció una novedad el primer día fue caminar y subir escaleras (!) Todavía hoy tengo que recordarme a mí misma separarme de otras personas, asegurarme de que llevo un frasquito de gel desinfectante de manos en el bolsillo y en especial no tocarme la cara.

Y vosotros ¿Habéis tenido que acercaros al hospital estas semanas? ¿Cómo os habéis encontrado?

Resumen de las XVIII Jornadas Científicas de EM

El pasado sábado 26 de octubre en el HUCA pudimos disfrutar de las XVIII Jornadas Científicas de Esclerosis Múltiple. Al igual que en años anteriores, han sido muchos los asistentes y hemos aprendido y ampliado la información para gestionar mejor nuestra enfermedad. Por mi parte agradezco a AADEM su compromiso y su trabajo y a los ponentes su tiempo y dedicación.

Ernesto Suárez Grande, presidente de AADEM, abrió las Jornadas Científicas recordando la importancia de los actos que dan visibilidad a la EM y la necesidad de ayuda en las actividades de la asociación. La concejala de Educación, Salud Pública y Consumo del Ayuntamiento de Oviedo, Yolanda Vidal, es una de los 1.300 pacientes de EM en Asturias y conoce de primera mano los problemas de accesibilidad que experimentan en el día a día y por ello expresó su agradecimiento «a las personas que dedican su tiempo para mejorar el nuestro». Posteriormente, José Antonio Vecino González, director de Atención Sanitaria y Salud Pública del Área Sanitaria IV, pidió a los pacientes que «no se callen aquellas cosas en las que el personal sanitario puede mejorar».

Por su parte, el consejero de Salud del Principado, Pablo Fernández Muñiz, destacó la importancia de la confianza y la empatía para una buena relación clínica con los profesionales y recomendó a los pacientes «prevenirse de modas aparentemente saludables pero realmente fraudulentas». Por último, Luisa Carcedo, ministra en funciones de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, recordó que «no hay enfermedades, hay enfermos» y que la EM es el perfecto ejemplo de ello. Valoró el papel cada vez más protagonista que tienen las asociaciones, las escuelas de salud y los pacientes activos y expuso las necesidades más apremiantes de formar a los pacientes, apoyar a los cuidadores, actualizar a los profesionales y concienciar a la sociedad.

Las ponencias comenzaron de la mano de Guillermo Parcero Iglesias, fisioterapeuta de AADEM, que informó de la variedad de productos de apoyo que utilizan los pacientes para prevenir y compensar deficiencias, y que también pueden resultar útiles a cualquier persona en un momento determinado. Ante el amplio catálogo de productos, de los que se han mostrado muchos ejemplos y adaptaciones para todo tipo de actividades, recomienda dejarse asesorar por profesionales como los terapeutas ocupacionales e informarse de las ayudas sociales disponibles para la adquisición de estos productos. Es conveniente analizar nuestra situación actual, la comodidad, el precio, la necesidad de entrenar o aprender a utilizarlos correctamente, siempre probar antes de comprar y así evitar convertir nuestra casa en una ortopedia.

La logopeda de AADEM, Dana Díaz Covián, ha explicado cuáles son los principales problemas que sufren los pacientes en este ámbito. La hipotonía de la musculatura orofacial se debe a la falta de tono en los músculos de la boca, la lengua, el paladar y para rehabilitarla se hacen masajes y ejercicios específicos dentro de la terapia miofuncional. La disartria ocurre cuando el habla está afectada y se aprecia lentitud, ecolalia, dificultad respiratoria y cambios en el tono y en el ritmo. Se hace especialmente difícil hablar por teléfono o en lugares públicos con mucho ruido y aconseja realizar ejercicios de articulación, entonación y trabajar la respiración. La disfagia es la dificultad para tragar de forma segura y para ello recomienda aprender las fases de la deglución, aprender a desplazar alimentos en la boca, utilizar espesantes y comer siempre bien sentados en un lugar tranquilo.

La siguiente ponencia corrió a cargo de Marcos Óscar Martínez Álvarez, presidente del Colegio Oficial de Graduados Sociales de Asturias. Nos ha recordado la figura del graduado social como una valiosa fuente de información y asesoramiento jurídico, que a veces es confundida con abogados o trabajadores sociales. Ha expuesto las características y las diferencias entre los conceptos de discapacidad e incapacidad, las condiciones para acceder a pensiones contributivas o no contributivas, límites de cotización, etc. La valoración de la discapacidad se realiza dentro del baremo legal y la valoración de la incapacidad, que está intrínsecamente ligada al trabajo, es más injusta si cabe puesto que carece de un guion. Como consejo imprescindible ante valoraciones y trámites administrativos y judiciales recomienda reunir todos los informes médicos relativos a nuestra salud porque «los informes son nuestras pruebas».

La endocrinóloga Lorena Suárez Gutiérrez nos habló de alimentación en la EM. Se ha considerado que la alimentación es un factor de riesgo a la hora de desarrollar la enfermedad, considerando en particular las grasas saturadas y el déficit de vitamina D. Subraya la importancia de prevenir la obesidad manteniendo la actividad física y recomienda ingerir fibra y líquidos para evitar el estreñimiento. También ha repasado los problemas de disfagia presentes en un 30-40% de los pacientes y sus consecuencias como desnutrición, deshidratación y pérdida de masa muscular, así como los riesgos de atragantamiento y neumonía por aspiración. A día de hoy no existen estudios clínicos que aporten evidencias sobre dietas beneficiosas para los pacientes con EM y por tanto la recomendación es que sigan la misma dieta equilibrada y variada que el resto de la población, moderando la ingesta de sal, azúcares y grasas saturadas.

jornadas científicas

Posteriormente, la neuróloga Dulce María Solar Sánchez ha repasado la definición de la EM -crónica, inflamatoria, autoinmune, neurodegenerativa, desmielinizante…- y los criterios diagnósticos, las pruebas complementarias -resonancia magnética, punción lumbar, potenciales evocados-, las formas evolutivas -remitente-recurrente, primaria progresiva, secundaria progresiva, progresiva-recurrente-, el pronóstico y los síntomas de la EM, entre otros: síntomas visuales; trastornos del equilibrio; temblor; vértigo; pérdida de sensibilidad; problemas urinarios, intestinales y sexuales; dolor; trastornos del habla; fatiga; síntomas cognitivos y emocionales… Ha recordado la necesidad de confirmar que un síntoma determinado se debe a la EM y no a otras enfermedades que pueden manifestar una clínica similar, y ha recalcado la trascendencia de la ventana terapéutica de oportunidad por la cual los tratamientos son más efectivos cuanto antes se administran al paciente.

Las dos siguientes ponencias por parte de los neurólogos Joaquín Peña Martínez y Roberto Suárez Moro giraron en torno a los tratamientos modificadores de la esclerosis múltiple disponibles en la actualidad. En la primera de ellas se han repasado los tratamientos aprobados para la EM y sus características, posología, formas de administración y efectos adversos, desde los más antiguos interferones y acetato de glatirámero y siguiendo con natalizumab, fingolimod, dimetilfumarato, teriflunomida y alemtuzumab. En la segunda ponencia los protagonistas han sido la cladribina y el ocrelizumab, que recientemente han pasado a formar parte del arsenal terapéutico y se han explicado sus mecanismos de acción, eficacia y contraindicaciones. El siponimod ya ha sido aprobado por la FDA y se espera que a final de año la EMA haga lo propio. En la actualidad dos anticuerpos monoclonales están presentando buenos resultados en ensayos clínicos frente a teriflunomida y son el ofatumumab y el ublituximab. El trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos, cuyo objetivo es erradicar los linfocitos B y T y reconstituir de esta manera el sistema inmunitario, se considera que hoy en día solo debe ser utilizado en ensayos clínicos, pues su gran problema es la seguridad para los pacientes.

A continuación, el neurólogo Pedro Oliva Nacarino ha profundizado en el manejo de algunos de los síntomas y las secuelas de la EM. La espasticidad o rigidez muscular puede ser generalizada o focal y genera dificultad para caminar, contracturas, pie caído, dolor, etc. y suele tratarse con fisioterapia y fármacos como el baclofeno y derivados del cannabis, toxina botulínica, férulas y electroestimulación funcional. La fatiga se puede gestionar con amantadina, modafinilo y antidepresivos y también corrigiendo factores predisponentes y con medidas no farmacológicas (sueño, ejercicio físico, planificación). Los síntomas urinarios pueden ser síndrome irritativo (vejiga hiperactiva) o síndrome obstructivo (retención urinaria) y se pueden controlar con anticolinérgicos, neuromodulación de raíces sacras, electroestimulación del nervio tibial, botox y cateterismos periódicos. Además podemos adoptar medidas higiénicodietéticas como beber abundantes líquidos (pero no antes de dormir), llevar ropa suelta, tomar vitamina C y hacer ejercicios de suelo pélvico. El dolor es un síntoma frecuente que se presenta de forma continua o intermitente. Puede ser neuropático, osteomuscular, secundario al tratamiento o por causa de la espasticidad y se trata con antiepilépticos, antidepresivos o derivados del cannabis. Y por último, el deterioro cognitivo, que es un síntoma muy habitual pero que no desemboca en una demencia. Al no disponer de fármacos para tratarlo, se recomienda a los pacientes mantenerse mentalmente activos y hacer ejercicios de estimulación cognitiva.

Y para cerrar estas Jornadas Científicas, el neurólogo Dionisio Fernández Uría ha abordado el tema de la esclerosis múltiple y planificación familiar. Un 60% de los afectados por esta enfermedad son mujeres y conviene aclarar que la EM no afecta a la fertilidad y que el embarazo no perjudica la evolución de la EM. Lo que sí puede influir en la evolución es el tiempo que se está sin medicación para buscar un embarazo. Recomienda plantearse el embarazo tras al menos un año de estabilidad clínica. La probabilidad de brotes disminuye en el primer trimestre de embarazo y aumenta durante los tres meses inmediatamente posteriores al parto. Es conveniente estudiar la fertilidad de la pareja y saber que los tratamientos de fertilidad aumentan el riesgo de brotes. Durante la gestación no se recomiendan fármacos por posibles riesgos para el feto, pero se valorará su uso si el beneficio es superior al riesgo. Los interferones y el acetato de glatirámero se pueden usar hasta o durante el embarazo y si es necesario durante la lactancia, para la que también se pueden utilizar el natalizumab y el rituximab, puesto que no pasan a la leche materna. Otros medicamentos deben ser retirados o suspendidos semanas antes del embarazo por riesgo de teratogénesis y/o de aborto espontáneo. Tras el parto, ha recordado que lo mejor es reiniciar los tratamientos lo antes posible y valorar la lactancia materna según la gravedad de la enfermedad.

https://www.elcomercio.es/asturias/1300-asturianos-esclerosis-20191027012653-ntvo.html