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XIX Jornadas Científicas de Esclerosis Múltiple en Asturias

Con muchas ganas esperábamos las XIX Jornadas Científicas de Esclerosis Múltiple que organiza AADEM, una charla muy necesaria e informativa, donde cada vez se ven más caras nuevas. Los pacientes damos las gracias de corazón a los ponentes por su tiempo y su compromiso.

En la apertura del acto estuvieron presentes Ernesto Suárez Grande, presidente de AADEM; Manuel Bayona García, director gerente del Hospital Universitario de Cabueñes; Natalia González Peláez, concejala delegada de Bienestar Social y Educación del Ayuntamiento de Gijón; Sergio Valles García, director general de Cuidados, Humanización y Atención Sociosanitaria y Dionisio Fernández Uría, neurólogo del HUCAB y director científico de las Jornadas.

Se destacó el trabajo de la asociación durante la pandemia para mantener informados a los socios mediante charlas virtuales. También se subrayó la importancia de la colaboración entre asociaciones y entidades públicas para atender las necesidades de los pacientes y su entorno familiar a nivel social y para promover la salud pública. En esta época de covid-19 el Sistema Nacional de Salud afrontó el reto de adaptarse a vivir en un escenario de incertidumbre. De manera similar, en la esclerosis múltiple el reto del SNS es la atención centrada en la persona, pues los síntomas son diferentes para cada uno, así como sus necesidades individuales.


La primera ponencia a cargo de Dionisio Fernández Uría informó a los asistentes de la creación de un documento que identifica las carencias y necesidades de los pacientes con EM y realiza propuestas de mejora, de forma que pueda servir a las autoridades para tomar decisiones e incluirlo en su agenda política. Se titula «Consenso Autonómico para la Humanización de la Atención a la Persona con Esclerosis Múltiple» y recoge observaciones como las siguientes:

  • Es necesario actualizar los datos de la EM en Asturias y crear un registro común a toda la Autonomía, que exista una persona en cada hospital que inscriba a cada nuevo paciente.
  • La EM es una enfermedad tan compleja que exige una superespecialización y que todos los pacientes puedan ser atendidos en consultas monográficas.
  • Los pacientes deben estar formados e informados. La primera consulta debería tener una hora de duración como mínimo y media hora cada revisión. Cuanto más conozca el paciente, mejor identificará sus síntomas, los gestionará adecuadamente y será capaz de participar informado en la toma de decisiones compartidas.
  • La sanidad pública es incapaz de ofrecer el servicio de rehabilitación que necesitan los pacientes. Se propone que todos los sanitarios informen de la existencia de la asociación de pacientes y sus fisioterapeutas para cubrir esta necesidad.
  • En cuanto a la atención psicológica, se recomienda que exista al menos un psicólogo o neuropsicólogo en cada unidad de EM y que se organicen sesiones informativas y grupos de apoyo que ayuden a sobrellevar el impacto emocional de la enfermedad.
  • En el ámbito de los profesionales sanitarios, se debe mejorar la coordinación entre especialistas, como la comunicación entre neurología y atención primaria y farmacia hospitalaria. También poner en valor el potencial asistencial de la farmacia comunitaria como agente de salud y potenciar la figura de los trabajadores sociales.
  • Se resalta el problema existente en el reconocimiento de la discapacidad y la dependencia y la necesidad de incluir la valoración de rehabilitación y de que los informes sean más exhaustivos.
  • Se debería crear una agenda pública para las valoraciones de la Comisión del Uso Racional de Medicamento (CURM) para que la aprobación y el acceso a nuevos tratamientos y fármacos sea lo más ágil posible.
  • También debemos reconocer la importancia de la figura del cuidador, formarlo en cuidados específicos y atender sus necesidades.
  • En cuanto a la dimensión social de la EM, debe introducirse la perspectiva de género y combatir la desinformación y el estigma que aún supone la enfermedad mediante campañas en medios de comunicación.

La segunda ponencia de la enfermera María Consuelo Fernández Isla de la Unidad de Esclerosis Múltiple del HUCAB habló de la importancia de la enfermería en el apoyo de la EM, una labor centrada en proporcionar información a los pacientes y en la educación en autocuidados. Ya que en la consulta el tiempo siempre es insuficiente, las dudas que irán surgiendo con el tiempo las resolverán las enfermeras. Con ellas tenemos una línea de comunicación directa para resolver dudas y recibir ayuda y asesoramiento. Por ejemplo, en todo lo relativo a la administración y efectos de los tratamientos, recomendaciones para aliviar y mejorar los síntomas, orientaciones sobre dieta, ejercicio, tabaco, etc. Las enfermeras ayudan al paciente a aceptar la enfermedad y les proporcionan herramientas para convivir con ella, generar confianza en uno mismo y mejorar la calidad de vida.


La enfermera de la Unidad de Nutrición del HUCAB Covadonga Suárez-Coalla Bango ha presentado las recomendaciones para la alimentación saludable en la esclerosis múltiple, que debe ser una dieta como la que siga cualquier otra persona que no tenga EM, recibiendo nutrientes en proporción a la edad y la actividad que hacemos. No está demostrado científicamente que seguir una dieta especial sea beneficioso, por ello lo mejor es comer variado y equilibrado, masticando bien, en cinco tomas al día y a las mismas horas. Lo ideal sería beber entre dos y dos litros y medio de agua al día y evitar el sobrepeso aumentando la actividad física, evitando grasas saturadas y azúcar y utilizar suplementos orales siempre bajo la indicación del especialista y que en ningún momento haga disminuir el consumo de dieta oral.


Después, intervino el doctor Rodrigo Gil Ugarteburu, del servicio de Urología del HUCAB para profundizar en los problemas urinarios que pueden ocurrir en la EM. En los primeros diez años duelen aparecer síntomas urinarios, siendo un 10% de los pacientes quienes los presentan ya en el momento del diagnóstico. Lo que llamamos «vejiga neurógena» es cualquier comportamiento alterado a causa de una enfermedad. El músculo detrusor de la vejiga y el esfínter urinario no funcionan correctamente, tanto por separado como en conjunto. Lo más importante es preservar la función renal, prevenir infecciones y mejorar la calidad de vida del paciente. Los más característicos son: hiperactividad del detrusor (sensación de urgencia, mayor frecuencia para orinar); disinergia vesicoesfinteriana (descoordinación entre el detrusor y el esfínter, vaciado incompleto, dificultad al inicio) e hipocontractividad del detrusor (el esfínter se abre pero la vejiga no se vacía). Las pruebas que ser realizan a los pacientes incluyen la flujometría y medición de residuo, el diario miccional de tres días y el estudio urodinámico. Para tratar estas alteraciones se utilizan fármacos (anticolinérgicos o alfabloqueantes), fisioterapia, autosondaje, neuromodulación y el bótox, siendo este último el más efectivo y gracias al cual el 90% de los pacientes nota mejoría.


Para terminar la primera serie de ponencias de la manaña, el doctor Pedro Oliva Nacarino del servicio de Neurología del HUCA actualizó la información relativa a las vacunas frente al covid-19, analizando el funcionamiento y las diferentes tecnologías de las vacunas y recordando que los riesgos de desarrollar una infección grave en pacientes con EM son los mismos que para el resto de la población: edad, comorbilidades, discapacidad, etc. Los pacientes con EM sí se pueden vacunar simplemente teniendo en cuenta las particularidades de su tratamiento y si no se puede vacunar (por alergia a la vacuna o alguno de sus componentes) es necesario que se vacunen las personas de su entorno. En la novena actualización de la Estrategia de Vacunación covid se recomienda una dosis adicional a los pacientes con tratamiento inmunosupresor cuando hayan pasado al menos 28 días de la segunda dosis y también a los que ya pasaron el covid. Dichos tratamientos serían: rituximab, ocrelizumab, ofatumumab, natalizumab, alemtuzumab, cladribina, fingolimod, siponimod, ozanimod y ponesimod. Para quienes están en muy alto riesgo, como las personas mayores, después de seis meses deben recibir una dosis completa de Pfizer o media de Moderna (una completa si están con inmunosupresores) y a los tres meses si se vacunaron con la vacuna Janssen. La vacuna no produce falsos positivos en los test PCR y antígenos, pero puede que sí en el test serológico. Se puede administrar junto con la vacuna para la gripe. Las vacunas covid son seguras y eficaces en un concepto muy amplio, esto es, evitar el contagio, el desarrollo de síntomas, la necesidad de hospitalización, de atención en UCI y el fallecimiento por covid.


La doctora Dulce María Solar Sánchez, del servicio de Neurología del HUCAB y coordinadora de las Jornadas Científicas habló de los síntomas más frecuentes en la esclerosis múltiple, los criterios diagnósticos y su evolución.

  • La lista de posibles síntomas es interminable: neuritis óptica, diplopia (visión doble), neuralgia del trigémino, neuronitis vestibular (vértigo), parálisis de extremidades, trastornos del equilibrio (ataxia), temblor, trastornos fonatorios, disfagia, pérdida de sensibilidad, disestesias (hormigueos), dolor, signo de L’Hermitte, fenómeno de Uhthoff (trastornos visuales transitorios), ataxia y disartría paroxística, epilepsia, trastornos urinarios, intestinales y sexuales, problemas cognitivos y emocionales, fatiga, distermia, anorexia, etc.
  • Recordemos que cualquiera de estos síntomas podría corresponder a otras enfermedades y por eso debemos descartarlas. En los criterios diagnósticos se evalúa la clínica del paciente, la resonancia magnética y el líquido cefalorraquídeo.
  • Cuando un síntoma aparece durante al menos 48 horas de forma continua estamos ante un brote y estos se recuperan total o parcialmente, pudiendo dejar secuelas, y se recuperan con o sin tratamiento de corticoides. Los corticoides se administran para recuperar más rápido y acortar el proceso.
  • Si tenemos un agravamiento temporal de los síntomas provocado por determinadas infecciones o situaciones de estrés estamos ante un pseudobrote, aunque muchas veces son difíciles de distinguir de los brotes.
  • Las formas evolutivas de la EM se pueden clasificar como remitente-recurrente (RR), primaria progresiva (PP), secundaria progresiva (SP) y progresiva recurrente (PR). También se clasifican como activa o inactiva desde el punto de vista radiológico.
  • En cuanto a los factores que indicarían un peor pronóstico de la EM serían: la variante primaria progresiva, varones de más de 40 años, un corto intervalo de tiempo entre brotes, afectación cerebelosa posterior, secuelas importantes. A pesar de todo, si aprovechamos bien la ventana terapéutica para administrar los tratamientos, el futuro de esta enfermedad es esperanzador.

Cada año las jornadas se alargan más puesto que van apareciendo más fármacos para tratar la EM y evitar su evolución y de ello nos ha hecho un repaso el doctor Joaquín Peña Martínez del servicio de Neurología del Hospital Universitario San Agustín. Los tratamientos deben ser siempre individualizados, valorando los riesgos frente a los beneficios y sabiendo que no vale cualquier fármaco para todo el mundo.

  • Primera línea. Son fármacos en general bastante seguros pero de eficacia limitada. Se trata de: Betaferon, Extavia y Rebif (interferón beta 1b); Avonex (interferón beta 1a); Copaxone (acetato de glatirámero), Plegridy (interferón beta 1a pegilado (no autorizado en Asturias), Aubagio (teriflunomida) y Tecfidera (dimetilfumarato).
  • Segunda línea. Son medicamentos más eficaces y con efectos secundarios potencialmente más severos, por ello su uso está más restringido para casos donde el paciente tenga una EM con alta actividad o después de haber recibido tratamiento de primera línea y que este no ofreciera el resultado esperado. Estos tratamientos son: Lemtrada (alemtuzumab), Mavenclad (cladribina), Gilenya (fingolimod), Tysabri (natalizumab) y Ocrevus (ocrelizumab). Para la EM secundaria progresiva se puede utilizar interferón beta 1b o bien siponimod (que aún no está aprobado en Asturias) y si el paciente tiene actividad clínica o radiológica. Para EM primaria progresiva, el ocrelizumab se administra cumpliendo requisitos de edad y actividad de la enfermedad.

En cuanto al tratamiento de los brotes y los síntomas, el doctor Agustín Oterino Durán del servicio de Neurología del HUCA ha ido comentando las posibles opciones terapéuticas, ampliando la ponencia anterior de la doctora Solar. Los brotes se tratan con corticoides para reducir la inflamación pero no es posible utilizarlos de forma continua por sus efectos secundarios a largo plazo. En situaciones particulares se puede administrar hormona adrenocorticotrópica (ACTH) o plasmaféresis (recambio plasmático). Algunos ejemplos de tratamiento de síntomas son:

  • Espasticidad: se recomienda la rehabilitación, el uso de férulas como las antiequino, tratamiento con bótox y fármacos como baclofeno (oral o intratecal), tizanidina, gabapentina o Sativex.
  • Fatiga: es el síntoma más habitual y tiene relación con todo (dieta, sueño, menstruación, etc.) y para ayudar a contrarrestarla es muy recomendable hacer ejercicio físico. Los medicamentos que se suelen utilizar son amantadina, modafinilo, metilfenidato, fluoxetina, sertralina e incluso se ha probado con L-carnitina, pero no se ven grandes beneficios.
  • Ataxia y temblor: producen fatiga y los fármacos que se han probado hasta ahora ofrecen resultados decepcionantes. Se puede probar en cada paciente dispositivos como chalecos con contrapesos o cucharas compensadas para comer o la estimulación profunda para ayudar a que el temblor desaparezca, como se hace con pacientes de Parkinson.
  • Alteraciones de la marcha: la fampridina (Fampyra) favorece que la conducción de los impulsos nerviosos sea más rápida y además de mejorar la marcha puede ayudar a mejorar la agilidad de las manos y la velocidad de procesamiento de la información, aunque es cierto que solo es efectiva en pocos pacientes.
  • Problemas cognitivos: se suele recomendar la rehabilitación cognitiva para aprovechar la plasticidad del cerebro, especialmente en la juventud. Se han estudiado fármacos como la memantina (que se da para el Alzheimer) pero sin éxito.

Las llamadas terapias alternativas no funcionan. No hay estudios que demuestren efectividad. Lo más recomendable es la actividad física, la estimulación cognitiva y una dieta saludable, además de evitar en lo posible la polimedicación.


Y para terminar las Jornadas Científicas, el doctor Roberto Suárez Moro del servicio de Neurología del HUCAB explicó las características de cuatro nuevos fármacos que esperamos estén disponibles lo antes posible y que son siponimod, ozanimod, ponesimod y ofatumumab. Los tres primeros son moduladores de esfingosina 1-fosfato (como el fingolimod) y el último es un anticuerpo monoclonal anti CD20.

  • Siponimod (Mayzent) es una versión «mejorada» del fingolimod, con una vida media más corta, para EMRR o secundaria progresiva activa, ya sea con brotes o actividad en resonancia magnética. Los pacientes deben hacer un análisis genético para saber qué variante poseen de una enzima llamada CYP2C9 y en función del resultado unos podrán recibir la dosis completa, otros recibirán una dosis intermedia y un porcentaje muy pequeño no podrán tomarlo. Se administra de forma oral una vez al día y se va escalando la dosis para evitar las complicaciones cardíacas y para que el paciente no necesite estar ingresado en el hospital de día. Es el que más avanzado está en su proceso de aprobación.
  • Ozanimod (Zeposia) está indicado para EMRR y es de administración oral, se toma una dez al día y debe comenzarse el tratamiento escalando la dosis. Si bien redujo la tasa anual de brotes y el número de lesiones en resonancia magnética, su efecto en la progresión de la discapacidad no fue significativo. Es un fármaco que se puede usar para tratar pacientes que tengan colitis ulcerosa además de la EM.
  • Ponesimod (Ponvory) será para pacientes con EMRR y EMSP con brotes y entre los posibles efectos adversos están hipertensión, linfopenia o alteraciones hepáticas. No se debe usar en pacientes con cáncer activo o si han tenido algún problema cardiovascular en los seis meses previos.
  • Ofatumumab (Kesimpta) es un anticuerpo monoclonal anti CD20 muy similar al ocrelizumab. Está indicado para pacientes con EMRR activa y se administra de forma subcutánea una vez al mes, escalando la dosis al principio. Los efectos adversos típicos son las reacciones en el lugar de la inyección e infecciones respiratorias y de orina. Es el primer anticuerpo monoclonal para la EM que no se administra en el hospital de día, sino que el paciente se lo pone en casa con toda la comodidad que eso conlleva.

Enlaces de interés:

«Hay que invertir más recursos para tratar la esclerosis múltiple».

https://www.elcomercio.es/gijon/invertir-recursos-tratar-20211121000915-ntvo.html

Consenso Autonómico para la Humanización de la Atención a la Persona con Esclerosis Múltiple en el Principado de Asturias.

https://fundacionhumans.com/fundacion-humans-presenta-el-documento-de-consenso-autonomico-para-la-humanizacion-de-la-atencion-a-la-persona-con-esclerosis-multiple-en-el-principado-de-asturias/


https://www.europapress.es/asturias/noticia-fundacion-humans-impulsa-consenso-autonomico-humanizar-atencion-personas-esclerosis-multiple-20210712200203.html

https://www.lne.es/asturias/2021/07/10/huca-fundacion-humans-unen-poner-54818403.html


https://www.youtube.com/watch?v=Ppem9EJ_Zh8

Estrategia de Vacunación frente a COVID-19 en España. Actualización 9.

https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/covid19/docs/COVID-19_Actualizacion9_Modificada_EstrategiaVacunacion.pdf

X Simposio Asociación Española de Vacunología: el año de la vacuna

El pasado 20 de octubre tuve el honor y el gusto de participar como invitada en el X Simposio de la Asociación Española de Vacunología «el año de la vacuna» en su edición virtual en una mesa de debate dando voz a los pacientes crónicos y las asociaciones que los representan, en concreto la mía, Asociación Asturiana de Esclerosis Múltiple (AADEM).

Esta mesa tuvo como título «Toma de decisiones en políticas vacunales: de las musas al teatro» y su moderador fue Jaime Jesús Pérez Martín, especialista en Medicina Preventiva, Subdirector General de Prevención, Promoción de la Salud y Adicciones, Dirección General de Salud Pública de la Región de Murcia. Los demás ponentes fueron Irene Rivero Calle (Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela), David Moreno Pérez (Hospital Carlos Haya de Málaga y Plan Estratégico de Vacunaciones de la Junta de Andalucía), Emili Esteve (representante de Farmaindustria), Patricia Fanlo Mateo (Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas, Complejo Hospitalario de Navarra) y Manuel Méndez Díaz (Dirección General de Salud Pública, Departamento de Sanidad, Gobierno de Aragón).

La mesa ha estado interesantísima y el tiempo ha pasado tan rápido que el debate se ha hecho corto. Poco tiempo para una conversación tan interesante y para tantas voces que deben ser escuchadas y que tienen mucho que decir. Las cosas que me he dejado en el tintero las guardo para la próxima… Mis agradecimientos por la invitación a María Fernández Prada, preventivista del Hospital Álvarez-Buylla de Mieres y vocal de la AEV.

Aquí resumo algunas de las ideas que se compartieron:

Intentar fijar una política vacunal es un asunto de gran complejidad; de imaginar un calendario a hacerlo realidad. De hace unos años a la actualidad con las vacunas que han ido apareciendo hemos pasado de un «monólogo» a una superproducción» y por eso es necesario que se escuchen las voces de todos los «actores» implicados.

En el proceso de toma de decisiones en vacunas en España, la Ponencia de Vacunas es el organismo técnico que hace propuestas sobre las políticas vacunales y se compone de técnicos de las Comunidades Autónomas, técnicos del Ministerio de Sanidad, de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), etc. Se evalúa un preparado o vacuna para decidir si se incluye en el calendario de vacunación o bien si debe retirarse o modificarse, ya sea porque según opinión tenga especial relevancia o por una propuesta de la Comisión de Salud Pública, que es quien toma la decisión final. Los criterios que se siguen para tomar estas decisiones son: la carga de la enfermedad, la efectividad/eficacia, la seguridad, la posible repercusión de la modificación del calendario, los aspectos éticos y la evaluación económica (coste-efectividad).

Este proceso es opaco, a diferencia de lo que ocurre en otros países donde hay mayor transparencia y que en él no participan sociedades científicas ni asociaciones de pacientes ni la ciudadanía. A veces la toma de decisiones puede alargarse por un motivo principal como es proteger la confianza de la población en las vacunas y también porque al estar manejando recursos públicos deben ser cuidadosos con la financiación. Sin embargo, el proceso ha sido rápido y ágil en el caso de las vacunas covid. La carga de enfermedad y la evaluación económica en el covid no ha sido necesario evaluarlas.

Las vacunas se podrán usar de acuerdo con la autoridad sanitaria aunque no tengan ficha técnica. Con el covid teníamos que haber sido más valientes y haberlas usado fuera de ficha técnica. Ni siquiera había estudios de vacunas en esos pacientes con patologías crónicas y no se podía esperar.

Con la transparencia de todos los pasos se mejoraría el proceso de la toma de decisiones. La transparencia ha hecho que la gente se interesara por las vacunas en el caso del covid.

Si la Ponencia decide que una vacuna no entra en el calendario y no se financia, puede tener consecuencias para la población. Debe tener en cuenta los aspectos científicos y tener una visión holística para no dejar a la población sin determinadas vacunas por razones económicas.

Pensemos en lo que la vacunación covid ha significado para la economía española y la mundial.

La mayor herramienta en el SNS que representa la equidad y la accesibilidad a un tratamiento público son las vacunas y mucha gente no está dispuesta a gastarse dinero en una vacuna porque la actual situación de crisis económica no se lo permite. Se debe garantizar acceso a las vacunas para toda la población, como el covid.

Hasta hace poco la vacunación de pacientes era gripe y neumococo, y las vacunas en general eran cosa de niños, no de adultos. Hay miedo a que participen agentes externos por el miedo a los lobbies y evitar manipulaciones. Alguna CCAA se quería poner la medalla por ser la primera que vacunaba, y todo por cuestiones políticas. Los decisores son la comisión de salud pública y son políticos.

En pediatría, por ejemplo, los plazos suelen ser cortos para aprobar el uso de un fármaco, y algo que se suele hacer con frecuencia es el uso off label de muchos tratamientos ya que no se dispone de información sobre su uso en población pediátrica, mucho menos aún en neonatología. Con las vacunas se hacen recomendaciones para embarazadas, niños y adolescentes intentando adaptarse a la realidad epidemiológica del país y buscando un calendario de vacunación unificado.

A la hora de ampliar horizontes con las vacunas somos más lentos que otros países y que a la hora de usar medicamentos off label. La gente sigue enfermando durante ese tiempo en el que las vacunas no se incluyen el el calendario. La sintonía interna entre los expertos y los que toman las decisiones también es crucial, aunque por supuesto depende de cada lugar.

En muchas asociaciones, alguno de los miembros de la junta directiva está asociado a su vez a la AEV para recibir información actualizada en vacunas y transmitirla a los pacientes.

Las asociaciones pueden plantear cuestiones a la Administración pero realmente no tienen una participación o representación directa en los órganos de gobierno. Pueden crearse grupos puntuales ante alguna consulta o problema puntual pero los pacientes a día de hoy no tienen voto. Se espera que en el anteproyecto de Ley de Medidas para la Equidad, Universalidad y Cohesión del Sistema Nacional de Salud se introduzca un apartado sobre la inclusión de los pacientes en el Comité Asesor del Consejo Interterritorial.

Quizá las asociaciones en el día a día no estén particularmente centradas en las vacunas (exceptuando algunas como la Asociación Española contra la Meningitis) pero una necesidad particular puede encontrar un cauce gracias a la asociación para que llegue a las autoridades sanitarias y que se consigan cosas que servirán para muchos pacientes de todas las asociaciones, como ocurrió en Asturias con el calendario de vacunación en situaciones especiales. Y este trabajo de las asociaciones está dentro de la parte menos visible de su labor, pero es importantísimo también.

Muchos especialistas tienen un gran desconocimiento sobre qué vacunas corresponden a cada paciente. Hay muchas reticencias en algunas especialidades (neurología, por ejemplo) a enviar al paciente a la consulta de preventiva. Se da la incongruencia de que el paciente puede ir a internet y ver información escrita por cualquiera pero luego no tiene participación en un comité. El paciente necesita información científica para no caer en los bulos. El paciente experto y formado formará a otros pacientes. No se puede permitir que el paciente dude de la eficacia y de la seguridad de las vacunas.

Es necesario que todos los profesionales sepan de vacunas pero llega un punto que la especialización es tal que se complica mucho. Debe haber un mínimo de formación en vacunas. Forman parte de la carrera de medicina. Si no se sabe qué hacer con un paciente con respecto a sus vacunas, debe saberse que hay unos checklist o enviar a este paciente a la consulta adecuada. Tener un profesional de referencia cerca del que te puedas fiar es importante. Aprovechemos el momento del covid para que todo el mundo se actualice en vacunas.

Al igual que los pacientes, los profesionales sanitarios, la gente que está en los hospitales en primera línea debe estar en las reuniones y en la toma de decisiones.

¿Hay que considerar las vacunas como parte del tratamiento del paciente crónico/de riesgo? La respuesta es sí. Es importante saber que hay condiciones de riesgo donde los tratamientos condicionan la administración de vacunas, suponen la necesidad de vacunación, por eso deben considerarse parte del tratamiento. Nos estamos gastando mucho dinero en tratamientos y luego no se le subvenciona una vacuna que puede costar 100 euros. El riesgo de que ese paciente fracase por esa vacuna que no recibe es una incoherencia en el sistema sanitario. Algunos grupos son de riesgo por comportamiento o conducta y eso puede condicionar el acceso a una vacuna. Estas personas son también vulnerables y se deben vacunar también, pues hay que buscar la equidad. Con la hepatitis B se empezó vacunando a la población de alto riesgo por conducta y luego se pasó a vacunar a la población general.

No cabe duda de que nos encontramos en un momento apasionante en el mundo de las vacunas y esto a la vez supone un reto con las revoluciones tecnológicas y las nuevas vacunas que vienen. Que vengan tantas vacunas es una buena noticia, que haya competitividad es bueno pues así se mejorarán. ¿Qué podemos hacer para que los programas vacunales sean sostenibles? España es líder en la confianza de la población en la vacunación y debemos mantenerla.

Debe incrementarse la inversión en salud pública. El 0,35% del gasto sanitario es de inversión en vacunas. Tengamos presente el coste de la vacuna frente al coste de un ingreso hospitalario por una enfermedad prevenible. En el caso del covid, la pauta completa cuesta menos que una PCR. Ante el argumento de «los laboratorios se están forrando, la industria se va a forrar», ¿cómo prefieres que se forre, tratándote en la cama del hospital o con la vacuna? La respuesta suele ser obvia: con la vacuna.

La covid ha dejado claro lo vulnerables que somos ante un virus. Ha puesto en jaque al mundo y nos ha llevado a la mayor crisis en años. A la salud pública no se le daba importancia, estaba relegada, pero se ha comprobado que hay que invertir. Hay que invertir también más en atención primaria. Invertir en vacunas es invertir en salud. Las vacunas salvan vidas. La salud pública es lo más importante porque sus implicaciones abarcan a toda la población.

Más información en:

X Simposio AEV
https://xsimposioaev.com/

Asociación Española de Vacunología
https://www.vacunas.org/

Tercera dosis de vacuna COVID

Recibí una llamada del HUCA con el fin de darme cita para la tercera dosis de la vacuna covid. Dijeron que estaban llamando a los pacientes con medicamentos biológicos.

Me sorprendió porque por lo que yo tenía entendido el natalizumab no afecta a la efectividad de la vacuna y me esperaba que para la tercera dosis me llamasen 6 meses después de la segunda, igual que el resto de población. Y más cuando no tuve ningún tipo de prioridad con la primera dosis, sino que me llamaron siguiendo el criterio de edad.

De primeras dije que de momento no me reservara cita ya que necesitaba confirmarlo con mi enfermera y mi médico, y tras consultar con estos me dijeron lo siguiente:

«Los pacientes que hayan recibido tratamiento con natalizumab durante más de tres meses se consideran de riesgo y deben vacunarse de la tercera dosis una vez que hayan pasado 28 días de la segunda.»

En mi caso se han cumplido los 28 días hace poco, así que ya me han dado cita. El Tysabri me toca una semana después. Mi enfermera me ha dicho que es un momento estupendo.

Espero que vaya bien en lo que se refiere a efectos secundarios. Tras la primera dosis de Pfizer lo único que noté fue un dolor en el brazo un par de días y después de la segunda sentí cierto malestar a las 24 horas del pinchazo pero tomé un paracetamol y listo.

Actualización: la tercera dosis fue estupendamente, solo sentí dolor en el brazo por la inyección y nada más. Una semana después me puse el Tysabri y fue igual de bien que siempre. Hablando con el neurólogo, me confirmó que los pacientes en tratamiento con natalizumab no tenemos reducida la inmunidad por la vacuna del covid pero que alguien en las altas esferas decidió que quienes reciben medicamentos biológicos deberían ponérsela sí o sí y por eso la están poniendo a discreción.

Os invito a participar en los comentarios. ¿Vosotros también os estáis vacunando o en previsión de vacunaros con la tercera dosis? ¿Habéis tenido efectos secundarios? ¿Tenéis que programar la vacuna según vuestra medicación?

Charla informativa vacunas COVID-19 y tratamientos EM

El pasado sábado 27 de febrero la Asociación Asturiana de Esclerosis Múltiple (AADEM) organizó una nueva charla telemática presentada por el doctor Dionisio Fernández Uría para actualizar la información disponible sobre las vacunas frente a la COVID-19 y los tratamientos modificadores de la EM.

Primera ponencia: Vacunas COVID-19 en la EM

El primer ponente fue el doctor Pedro Oliva Nacarino, neurólogo del HUCA, que abordó el tema de la vacunación frente a la COVID-19 y de los posibles efectos de estas vacunas en los pacientes de EM en función de los medicamentos que estén utilizando para tratar su enfermedad.

A fecha de emisión de la charla existen más de 200 vacunas en desarrollo para la COVID-19, siendo las ya disponibles un porcentaje muy pequeño del total. La mayoría de ensayos clínicos de vacunas que están en marcha siguen reclutando pacientes.

¿En qué consiste una vacuna?

Se trata de presentar un agente patógeno a nuestro sistema inmunológico para que genere defensas llamadas anticuerpos que nos protejan frente a una futura exposición al patógeno. En las vacunas COVID-19, el cuerpo genera defensas frente a una proteína S presente en la superficie del virus y que es clave para que este se una a la célula humana y pueda producir la infección.

Antes de que una vacuna se comercialice tiene que pasar tres fases. Los voluntarios para los ensayos clínicos suelen ser personas sanas, por tanto los datos disponibles sobre los efectos de las vacunas no son fácilmente aplicables a colectivos minoritarios como son en este caso los pacientes de esclerosis múltiple.

¿Cómo se hacen las vacunas?

Para producir una vacuna tenemos diferentes mecanismos. Los más clásicos son las vacunas atenuadas, que tienen el virus vivo pero debilitado para que no pueda producir infección (sarampión, varicela zóster) y las vacunas inactivadas con el virus inactivado (poliomielitis). Existen otros procedimientos más novedosos para producir vacunas como las basadas en:

  • Proteínas del agente patógeno (gripe);
  • Vectores víricos (ébola, zika) que utilizan virus diferentes como vectores para llevar «instrucciones» a la célula humana. En el caso del SARS-CoV-2, se usan virus incapaces de producir infección que se modifican genéticamente con el gen de la proteína S; al introducirse en la célula se genera un ARN mensajero con esas instrucciones para generar la respuesta inmune, se produce a proteína S en nuestras células y es reconocida por el sistema inmunológico;
  • Ácido nucleico, que introducen en la célula este ARN mensajero con las «instrucciones» para que el organismo produzca proteína S y desencadene una respuesta inmune.

¿Me puedo infectar de la COVID-19 a través de la vacuna?

No, porque no contiene virus vivos que puedan producir la infección.

¿Qué vacunas estarán disponibles en España?

Las vacunas se aprueban y se negocian a nivel de toda la Unión Europea en conjunto y se asigna un porcentaje de ellas a cada país, en el caso de España le corresponden aproximadamente un 10% de las vacunas negociadas.

  1. Pasos para evaluación y autorización de las vacunas frente a COVID-19:
  2. La compañía farmacéutica que fabrica la vacuna solicita la propuesta de aprobación por parte de la Comunidad Europea.
  3. La Agencia Europea del Medicamento (EMA) da el visto bueno.
  4. Se comienza la negociación con la Comunidad Europea.
  5. Se comercializa en toda la Unión Europea.

Vacunas COVID-19 en la Unión Europea (a 27/02/2021):

  • ARN: Pfizer/BioNTech (Comirnaty), Moderna, CureVac (aún no disponible)
  • Vectores víricos: AstraZeneca/Oxford, Janssen/Johnson&Johnson
  • Basadas en proteínas: Sanofi/GSK, Novavax (aún no disponibles)

Los tratamientos de la EM y las vacunas COVID-19

La Sociedad Española de Neurología (SEN) ha elaborado un documento dirigido a todos los neurólogos que tratan a pacientes con esclerosis múltiple para que la información que proporcionan sea homogénea.

En los estudios clínicos de las vacunas frente a la COVID-19 no se han incluido pacientes con EM ni con ninguno de los tratamientos modificadores de la enfermedad, por tanto al no tener una evidencia científica directa solo se pueden hacer recomendaciones en el plano teórico basadas en la experiencia de uso de otras vacunas en pacientes con EM.
Los registros informan de que los pacientes con tratamiento inmunosupresor no presentan mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2 frente a los que no siguen este tipo de medicación.

Factores de riesgo que podrían favorecer una mayor gravedad en caso de infección por SARS-CoV-2 en los pacientes con EM:

  • Comunes al resto de población: edad, sexo masculino, obesidad, enfermedades asociadas.
  • Relacionados con la EM: mayor grado de discapacidad (EDSS>6), formas progresivas.
  • Relacionados al tratamiento: no hay relación clara, aunque algún estudio apunta a los taratamientos anti CD20 (ocrelizuymab, rituximab) y los corticoides, que podrían apuntar a infección de mayor gravedad, pero no se ha confirmado.

¿Me puedo vacunar frente a la COVID-19 si tengo esclerosis múltiple?

Sí, es poco probable que estas vacunas puedan producir una descompensación de la EM o desencadenar un brote o síntoma neurológico.

¿Mi tratamiento va a reducir la efectividad de la vacuna?

Según las recomendaciones de la SEN:

  • En los pacientes con Avonex, Plegridy (interferón beta 1a); Rebif, Betaferon, Extavia (interferón beta 1b); Copaxone (acetato de glatirámero); Aubagio (teriflunomida) o Tecfidera (dimetilfumarato) y un recuento linfocitario normal la efectividad de la vacuna no debería verse mermada.
  • En pacientes con Tysabri (natalizumab), tampoco se vería reducida la efectividad de la vacuna porque su mecanismo de acción no afecta a la inmunidad periférica.
  • En las terapias de reconstitución inmune la vacuna podría ver reducida su eficacia sobre todo en los primeros momentos tras la administración del fármaco. Debe administrarse cuando las defensas se recuperen adecuadamente según la analítica del paciente. En Mavenclad (cladribina): administrar la vacuna cuando el recuento linfocitario se encuentre entre 800-1000 cels/mm3. Para Lemtrada (alemtuzumab): una vez se considere conseguida la reconstitución inmunológica.
  • En los pacientes con tratamiento inmunosupresor administrado de forma continua como Gilenya (fingolimod), Mayzent* (siponimod) o Zeposia* (ozanimod), la vacuna podría implicar un menor grado de inmunización.
  • Los pacientes con anticuerpos monoclonales anti CD20 en pulsos Ocrevus (ocrelizumab) y Rituxan (rituximab) y de forma continua Kesimpta* (ofatumumab) tendrán menor respuesta inmune. Para los tratamientos en pulsos se recomienda vacunar en el periodo que dura un mes y medio y que comienza de dos o tres meses después de la última dosis y termina antes de las seis semanas previas a la siguiente. Si no es posible ponerse la vacuna en esa ventana de tiempo, es preferible vacunarse igualmente aunque la eficacia sea menor, pues sería peor no vacunarse y no tener ninguna protección.

* Todavía no disponibles en España.

¿Puedo vacunarme si soy una persona inmunodeprimida o en tratamiento inmunosupresor?

Sí, aunque pueda tener menor efectividad, se puede poner a no ser que esté contraindicada por alguna razón, como puede ser alergia a la vacuna. No se recomienda la interrupción del tratamiento inmunosupresor. Para los pacientes que por cualquier motivo no puedan recibir vacunas COVID-19, se recomienda vacunar a sus convivientes.

Objetivos de las vacunas frente a la COVID-19

  • Evitar la infección.
  • Evitar que si alguien está infectado desarrolle síntomas o que estos síntomas no sean graves.
  • Evitar ingresos hospitalarios, en UCI o fallecimientos.
  • Evitar la transmisión comunitaria.

¿Cuándo tendremos protección óptima tras la vacuna?

  • Pfizer (2 dosis separadas 21 días): 7 días después de la segunda dosis. Eficacia de aproximadamente el 95% considerando todos los grupos de edad.
  • Moderna (2 dosis separadas 28 días): 14 días desde la segunda dosis. Eficacia del 94%.
  • AstraZeneca (2 dosis separadas 10-12 semanas): desde las tres semanas y se mantendría entre las dos dosis. Eficacia mayor del 80%.

Datos efectividad vacunación Pfizer y AstraZeneca en Escocia (5,4 millones de personas vacunadas)
Prevención hospitalización <85% Pfizer, <94% AstraZeneca en todos los grupos de edad.
Ejemplo: vacunas como la gripe tienen eficacia del 47%, se reduce la probabilidad de infección en un 47%.

Contraindicaciones de las vacunas COVID-19

  • Personas que tienen alergias graves (anafilaxia) a algún componente de la vacuna.
  • No está contraindicada en personas con alergias alimentarias ni ambientales, recomendado un periodo de observación de 15 minutos tras la administración de la vacuna.
  • En personas con alergias a vacunas o medicamentos no presentes en la vacuna, el periodo de observación debe ser de al menos 30 minutos. Consultar alérgenos en: vacunasaep.org/documentos/manual/anx-ii#1
  • No hay datos aunque sí hay estudios en marcha sobre el embarazo. Se recomienda precaución según el nivel de riesgo ambiental de exposición al virus. Lo mismo para la lactancia.
  • Si se ha administrado alguna otra vacuna recientemente, se recomienda separarlas al menos 7 días.

¿Cuáles son los posibles efectos adversos?

Muy similares a los de cualquier otra vacuna: reacciones locales, síntomas pseudogripales, malestar, dolor muscular, cansancio, náuseas, fiebre. Muchas veces depende de la susceptibilidad individual y suelen ser más habituales en la población joven, pues su respuesta inmune suele ser mayor.

¿Quién decide qué personas se vacunan?

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, compuesto por miembros del Ministerio y de cada Comunidad Autónoma. Se pretende que la estrategia de vacunación en todo el territorio español sea única, aunque puede haber diferencias entre CCAA.

¿Puedo elegir qué vacuna ponerme?

No, no pueden elegir ni el paciente ni el facultativo, salvo en el contexto de una alergia a uno de los componentes de la vacuna.
En España se recomienda no vacunar a los mayores de 55 años con la vacuna de AstraZeneca y que no se administre a personas con inmunodepresión grave o ciertas patologías entre las que se encuentra enfermedad neurológica grave.

¿Cómo se decide quién se vacuna primero?

En la estrategia de vacunación solo se están considerando los grupos de edad, pues este factor es el que más incrementa el riesgo de infección grave. Es complejo establecer a priori todos los grupos que deben ser priorizados. Todavía quedan muchas cosas por definir.

La Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH) ha presentado una propuesta al Ministerio de Sanidad que aún está pendiente de revisión y de aprobación con el Documento de consenso sobre la priorización de vacunación frente a SARS-CoV-2:

  • Riesgo alto: pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor y los pacientes de EM con alta discapacidad (EDSS>6).
  • Riesgo moderado: pacientes de EM con discapacidad moderada (EDSS 3-5,5).
  • Riesgo bajo: EM sin otras condiciones.

¿Desde dónde nos van a llamar para vacunarnos y en dónde?

Cada Comunidad Autónoma establece su propio procedimiento. En Asturias, el SESPA contacta por vía telefónica, por llamada o mensaje. Se prevé que aparezca una nueva app. No se sabe dónde será, si en Atención Primaria o en «vacunódromos» masivos.

¿Y si ya he pasado la infección por COVID-19?

En personas menores de 55 años que ya hayan pasado la COVID-19 sintomática o asintomática recibirán una sola dosis de vacuna seis meses después de la infección.

¿Pueden producirse falsos positivos de las analíticas para diagnosticar COVID-19 tras la vacunación?

La evidencia disponible dice que no modifica los resultados de pruebas diagnosticas mediante PCR y antígenos, que son los que diagnostican la enfermedad en fase aguda. Los test serológicos si podrían verse alterados.

¿Protege la vacuna contra nuevas cepas y variantes del SARS-CoV-2?

Si estas mutaciones no afectan a la totalidad de la proteína S, es muy probable que la vacuna siga siendo efectiva, ya que precisamente la vacuna estimula al sistema inmune para enfrentarse a la proteína S del virus.

Conclusiones

  • No disponemos de información suficiente sobre las vacunas y el colectivo de EM porque los estudios se han realizado en población sana.
  • No es probable que la enfermedad se vea descompensada por las vacunas.
  • No están contraindicadas las vacunas COVID-19 en pacientes con EM.
  • Existe un mayor riesgo de infección COVID-19 grave en pacientes con mayor discapacidad debida a la EM y con enfermedades asociadas.
  • Algunos tratamientos pueden reducir la eficacia de las vacunas.
  • Hay puntos indefinidos del plan de vacunación y todavía no es posible dar respuesta.

Segunda ponencia: Actualización de los tratamientos en la EM

La segunda ponencia fue impartida por el doctor Agustín Oterino Durán, neurólogo del HUCA, y nos informa de las actualizaciones en los tratamientos para la esclerosis múltiple EM.

Comienza recordando que la EM se trata abordando tres frentes: brotes, síntomas y tratamiento modificador de la enfermedad.

Fármacos modificadores de la enfermedad (FME).

A la hora de plantearse los tratamientos se valoran siempre los riesgos (neoplasias, problemas hematológicos, infecciones, hepatopatía, etc.) frente a los beneficios (costes sociosanitarios, calidad de vida, brotes y discapacidad, etc.) siendo estos últimos mucho más considerables.

Tratamiento precoz

El tratamiento temprano dentro de los primeros años puede modificar el curso natural de la EM. Un tratamiento precoz dentro de la ventana de oportunidad terapéutica dará un mejor pronóstico al paciente.

Evolución de los fármacos

En los años noventa pasamos medicamentos como la mitoxantrona o la hormona adrenocorticotrópica a los primeros tratamientos inmunomoduladores con los interferones. A finales de la primera década de los 2000 se dio un gran salto con la aparición de inmunosupresores selectivos como el natalizumab y dado lugar a los tratamientos orales y a otros más recientes como la cladribina o el alemtuzumab. A pesar de estaos avances, la EM progresiva siempre ha quedado en segundo plano.

Receptores S1P1

Hay medicamentos que en EEUU están aprobados para estas formas de la enfermedad aunque todavía no están disponibles en España, como son varios inhibidores de los receptores S1P1: el siponimod (Mayzent), el ponesimod y el ozanimod (Zeposia). Todos ellos tienen similar mecanismo de acción, forma de administración (oral) y perfil de seguridad que el fingolimod (Gilenya).

Ocrelizumab (Ocrevus)

El ocrelizumab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el marcador de superficie CD20 de los linfocitos B, sucesor del rituximab. En los estudios OPERA I y II se comprobó su efectividad frente a Tecfidera (dimetil fumarato). Se usa en EM recurrente activa y en EM primaria progresiva con actividad inflamatoria.

En Asturias se siguen las siguientes indicaciones:
Una EM con alta actividad se define por fallo terapéutico con tratamientos de primera o segunda línea; ausencia de respuesta como al menos un brote y 9 o más lesiones nuevas en T2 o 1 o más que captan contraste (Gd+) en resonancia magnética.
Enfermedad en avance siendo ocrelizumab una alternativa más adecuada que natalizumab, cladribina, alemtuzumab o fingolimod. Un curso rápido y agresivo se define por 2 o más recidivas importantes en un año y con 1 o más lesiones captantes de Gd+ o incremento en tasa de lesiones en T2.

Ofatumumab (Kesimpta)

Es también un antiCD20 pero de administración subcutánea, en casa, con un autoinyector. En los estudios clínicos ASCLEPIOS I y II presentó mayor eficacia que teriflunomida (Aubagio). Las dosis se ponen en el primer mes de forma creciente en la semana uno, dos, tres y a partir de la semana cinco se pone una vez al mes. Su aprobación en Europa aún está pendiente pero previsiblemente se restringirá igual que los otros antiCD20 siguiendo criterios de brotes, lesiones, edad, etc. aún por definir.

Cladribina (Mavenclad)

Es uno de los fármacos denominados inductores, con una característica similar a la de los medicamentos oncológicos: dar un tratamiento muy fuerte al inicio. Se administra durante 10 días (separados en 5 y 5 con un mes de por medio) el primer año y se repite este proceso el segundo año, regulando la dosis en función del peso. El paciente lo toma en casa por vía oral y requiere ciertos controles analíticos. Se tolera bastante bien.

Tras cada curso de tratamiento se produce una reducción selectiva de los linfocitos seguida de reconstitución. Una vez se alcanza la reconstitución del sistema inmune, se espera eliminar los linfocitos activos que atacan la mielina. Indicado en pacientes con EM recurrente activa con un brote en el año anterior y al menos una lesión captante de Gd+ en T1 o nueve o más lesiones en T2 sin o con tratamiento con otro fármaco modificador de la EM (FME) y también en pacientes con dos o más brotes en el año anterior, estuviesen o no en tratamiento con un FME. La cladribina está sujeta a restricciones locales similares a las del ocrelizumab.

Tratamiento de los síntomas

Repaso de los síntomas principales y los medicamentos o terapias más habituales para paliarlos.

  • Alteraciones esfinterianas (urgencia urinaria, frecuencia, retención, estreñimiento): Anticolinérgicos, toxina botulínica, medidas higiénico-dietéticas, fisioterapia suelo pélvico.
  • Tratar factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión o la diabetes. Evitar tabaco. Dieta sana rica en fibra. Beber abundantes líquidos. Ejercicio y actividad física.
  • Depresión: Antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de la serotonina.
  • Alteraciones cognitivas: Estimulación cognitiva, terapia ocupacional, relajación, psicoterapia conductual.
  • Alteraciones sexuales: Evitar fármacos que alteren la actividad sexual.
  • Movilidad: Fampridina, tratar la espasticidad (Sativex, baclofeno), alteraciones del sueño. corrección postural.
  • Fatiga. Muy difícil de tratar. Excluir otras causas. Evitar el aumento de la temperatura corporal. Se dispone de fármacos como amantadina o el modafinilo pero se obtienen los mejores resultados el ejercicio físico y la neurorrehabilitación.

Embarazo

No existe ningún tratamiento aprobado para ser utilizado durante el embarazo. Los tratamientos que se pueden usar es porque no están contraindicados al no existir evidencia de efectos adversos, siendo estos fármacos el acetato de glatirámero y los interferones. El natalizumab puede ser una opción en casos excepcionales de EM muy activa. Los que sí están contraindicados son teriflunomida, dimetil fumarato, alemtuzumab y fingolimod pues hay evidencia de malformaciones fetales.

Adherencia

La adherencia a los tratamientos está significativamente asociada a mejores resultados clínicos y económicos. Si un paciente no sigue correctamente su tratamiento, se reduce su eficacia, se incrementa el número de brotes y su discapacidad, influye en su capacidad laboral, empeora su calidad de vida, etc.

Monitorización

Cada fármaco tiene sus particularidades que requieren manejo específico. Todos los tratamientos van a requerir análisis previos y una monitorización posterior sigiendo un protocolo para el desescalado del riesgo por inmunosupresión.

  • Basal: función renal, leucocitos, plaquetas, linfocitos, excluir enfermedades latentes, resonancia, LCR, listeria.
  • Infusión y reacciones: antihistamínicos, corticoides, antipiréticos, infecciones.
  • Monitorización: sangre, orina, resonancia, infecciones, embarazo, tumores.

Lo que interesa es trabajar en conjunto de forma coordinada con neurólogo, paciente, atención primaria, enfermería. Minimizar riesgos, conocer mecanismos de acción, efectos con otros medicamentos, coste biológico de los inmunosupresores.

Esquema de tratamiento

En España, con sus peculiaridades en cada región, la EM en sus diferentes etapas suele tratarse siguiendo un esquema de tratamiento:

  • Síndrome radiológicamente aislado (SRA): No se trata, se hace seguimiento.
  • Síndrome clínicamente aislado (SCA) de bajo riesgo: No se trata con FME. Solo el brote. Se hace seguimiento.
  • EMPP precoz: ocrelizumab.
  • EM remitente-recidivante (EMRR): Todos los fármacos disponibles. En las nuevas clasificaciones ya comprende el SCA de alto riesgo.
  • Cuando fracasan estos tratamientos: mitoxantrona, ciclofosfamida.
  • EM secundaria progresiva (EMSP): el siponimod tiene en su ficha técnica la indicación para EMSP.
  • EMSP sin brotes y sin actividad en resonancia/EMPP tardía: No hay opción terapéutica.

Se trata de que no haya ningún paciente sin un tratamiento apropiado para su enfermedad.


Turno de preguntas

¿Se puede tomar un paracetamol antes de poner la vacuna COVID?
Sí, también se podría tomar a posteriori cada 6/8 horas si es necesario hasta que desaparezcan las molestias.

¿Qué vacuna es la más indicada para pacientes con otras enfermedades además de la EM?
No es posible escoger el tipo de vacuna, en caso de alergia podrían hacerse consultas a otros especialistas. En el plan de vacunación solo se han definido grupos de edad y no patologías.

¿De qué depende que un país pueda acceder a las vacunas?
La negociación de la vacuna se hace a nivel europeo, el visto bueno lo da la EMA y cada país decide qué hace con cada vacuna. Un 10% de esas vacunas europeas le corresponden a España.

¿Se ha observado un aumento de casos de esclerosis múltiple a nivel general? ¿Se debe esto a la mejora en el diagnóstico?
Es cierto que ha habido un ligero incremento de casos en los últimos años y este aumento de la prevalencia no se explica solo por la facilidad de diagnóstico gracias a la resonancia magnética. Han cambiado nuestros hábitos como sociedad, con la higiene no estamos tan expuestos a patógenos y nuestro sistema inmune no está tan ocupado. La tecnología mejora, el acceso a los especialistas mejora, el número de especialistas es cada vez mayor y la conciencia entre los profesionales es también mayor.

¿Por qué el ocrelizumab no se administra o se retira a mayores de 55 años? ¿Es un criterio facultativo o administrativo/económico?
En los ensayos clínicos no hubo gente mayor de 55 años, como en la vacuna de Astrazeneca. El criterio de la edad es muy estricto. En España existe un criterio de no financiación de medicamentos para cierto grupo de pacientes, es decir, si el sistema de salud decide pagar el fármaco o no, y dentro de cada Comunidad Autónoma es distinto. Por ejemplo, Asturias decidió no financiar el ocrelizumab en mayores de 55 siguiendo las recomendaciones de la Comisión del Uso Racional del Medicamento. Los neurólogos asturianos pidieron solicitarlo para casos excepcionales, pero se les ha negado la financiación si no se cumple a rajatabla con ciertos requisitos, entre ellos la edad.

Si la segunda dosis de alemtuzumab sienta mal y produce alteraciones tiroideas ¿un tercer curso podría empeorar la tiroides? ¿Se puede pasar a otro medicamento?
Este tipo de alteraciones tiroideas es normal en tratamiento con alemtuzumab. Debemos averiguar cuál es la causa real del problema y hacer un seguimiento de la EM mediante la resonancia. Podría no necesitar más cursos, podría ser posible un tercer curso de alemtuzumab o podría cambiarse a ocrelizumab.

¿Si estoy con rituximab para tratar dos enfermedades autoinmunes, podrían darme otro sustituto que valga para las dos o tendrían que darme dos medicamentos distintos?
Para tratar la EM se podría dar ocrelizumab como sustituto del rituximab. Dependiendo de la otra enfermedad autoinmune, podría administrarse azatioprina, en todo caso debería ser un fármaco con la misma diana terapéutica.

¿Qué opinan de la tecnología similar a la del ARN mensajero de las vacunas frente a la COVID-19 aplicada a la EM?
Es ciertamente un concepto muy novedoso e interesante, pero es aún muy preliminar. La investigación se hizo en el modelo animal de la EM en ratones y hasta que se convierta en realidad para las personas pueden pasar muchos años, por tanto, hay que darle tiempo.


La charla concluye con la intervención de Ernesto Suárez Grande, presidente de AADEM, y su agradecimiento a los ponentes por su compromiso con los pacientes de esclerosis múltiple, tanto en la consulta como en su tiempo libre. Destacar la importancia de las reuniones y charlas para que los pacientes estén bien informados.


Vídeo completo de la charla informativa:

Más información:

mscbs.gob.es
covid-nma.com
vacunacovid.gob.es
espanol.cdc.gov
astursalud.es

Grupo de estudio de enfermedades desmielinizantes de la Sociedad Española de Neurología. Vacunación SARS-CoV-2 en esclerosis múltiple. Recomendaciones para neurólogos.
https://www.sen.es/recomendaciones-de-vacunacion-covid-19/2847-grupo-de-estudio-de-enfermedades-desmielinizantes-de-la-sociedad-espanola-de-neurologia-vacunacion-sars-cov-2-en-esclerosis-multiple-recomendaciones-para-neurologos

Documento de consenso de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Públicae Higiene sobre la priorización de vacunación frente a SARS-CoV-2 en adultos con condiciones de riesgo.
https://www.sempsph.com/images/Consenso_Recomendaciones_SEMPSPH_08022021_PDF_M%C3%81S_CLARO1%201.pdf

Dictamen de la Comisión de Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios (CURMP) sobre la inclusión en la guía farmacoterapéutica del SESPA de ocrelizumab en esclerosis múltiple recurrente activa y esclerosis múltiple primaria progresiva.
https://www.astursalud.es/documents/31867/566226/OCRELIZUMAB_DICTAMEN+08_2019.pdf/74a5b645-46a3-15fe-b2d0-10551f2a602f?version=1.0

El impacto de la COVID-19 en la Esclerosis Múltiple – Mi resumen de la charla

El pasado sábado 7 de noviembre de 2020 el doctor Dionisio Fernández Uría, coordinador de la Unidad de Esclerosis Múltiple del Hospital Universitario de Cabueñes en Gijón dio una charla sobre esclerosis múltiple y COVID-19. Como siempre, agradezco su tiempo y dedicación al doctor y también a la Asociación Asturiana de Esclerosis Múltiple (AADEM), que ha colgado el vídeo íntegro en su página web para todos los que no pudieron participar. Como siempre, yo os dejo mi resumen particular de esta ponencia tan necesaria y tan interesante.

Recomendaciones generales COVID-19

Las recomendaciones generales para los pacientes de EM siempre son elaboradas y revisadas por expertos que obtienen sus datos de estudios científicos y se actualizan con frecuencia desde que se publicaran allá por el mes de marzo.

Respecto a las medidas especiales de protección recomendadas a la población general, todos los pacientes con EM deben cumplirlas estrictamente:

  • Uso correcto de la mascarilla, tapando nariz y boca y para entrar a los centros sanitarios una quirúrgica o FFP2.
  • Lavado de manos con agua y jabón y cuando no sea posible, usar gel hidroalcohólico.
  • Mantener la distancia de seguridad de 2 metros.
  • Evitar lugares cerrados, mal ventilados y/o con mucha gente.

Deben adaptarse a las circunstancias de cada persona: edad, secuelas, grado de discapacidad, comorbilidades, riesgo de contagio en su zona de residencia, etc.

La Federación Internacional de Esclerosis Múltiple (MSIF) observa que el mero hecho de tener EM no aumenta el riesgo de padecer COVID-19 ni de tener un peor pronóstico o de fallecer en caso de infección. Sin embargo, algunas personas con EM pueden ser más susceptibles de desarrollar casos severos de COVID-19 si tienen mayor edad, EM progresiva, niveles más altos de discapacidad y/o enfermedades concomitantes.

Se recomienda a los pacientes que continúen con su tratamiento de forma habitual y que si desarrollan COVID-19 se pongan en contacto tanto con el neurólogo como con el especialista que esté tratando la COVID para saber si deben suspenderlo o hacer algún cambio.

En España se ha cumplido lo que venía ocurriendo en otros países: más mortalidad en pacientes con formas progresivas, ya sea primaria o secundaria, mayor edad, enfermedades concomitantes (obesidad, diabetes, hipertensión, EPOC, tabaquismo) y un grado de discapacidad alto (valor medio de 6 en la escala EDSS).

Tratamientos para la esclerosis múltiple

La organización MS Trust recomienda mantener el tratamiento de Betaferon, Extavia, Rebif, Avonex, Plegridy, Copaxone, Aubagio, Tecfidera y Tysabri (interferones, acetato de glatirámero, teriflunomida, dimetil fumarato y natalizumab) puesto que no aumentan el riesgo de infección por coronavirus (nivel de riesgo 0). En los pacientes con Tecfidera, el riesgo puede aumentar si el recuento de linfocitos ha estado bajo durante un largo periodo de tiempo (inferior a 800/ml). La evidencia dice que los interferones pueden reducir la necesidad de hospitalización por COVID-19. Se recomienda cambiar la pauta del Tysabri a 6 u 8 semanas, pues se sabe que mantiene su protección y disminuye el riesgo de infección por COVID y así como el riesgo de desarrollar LMP.

Gilenya (fingolimod) debe utilizarse con precaución cuando el riesgo de COVID sea alto o muy alto en el lugar de residencia (nivel de riesgo 1). Aumenta el riesgo de infección pero los beneficios de continuar el tratamiento lo compensan.

Ocrevus (ocrelizumab) y rituximab deben utilizarse con precaución cuando el riesgo de COVID sea alto o muy alto (nivel de riesgo entre 1 y 2). Aumenta el riesgo de infección viral aunque los beneficios compensan. A falta de confirmación, existen datos que apuntan a que también aumenta la posibilidad de hospitalización y de ingreso en UCI, por tanto se recomienda valorar el retraso de la siguiente dosis mientras el nivel de riesgo en la zona no disminuya y en los casos de EM primaria progresiva se recomienda solo continuar el tratamiento cuando este riesgo sea bajo.

Mavenclad (cladribina) se debe utilizar con precaución (nivel de riesgo 2) ya que aumenta el riesgo de infección viral especialmente en los tres meses posteriores a la última dosis. Si se ha administrado solo el primer ciclo, se recomienda reforzar las medidas de protección y valorar el retraso en la próxima dosis de tratamiento hasta que el riesgo de contagio disminuya.

Lemtrada (alemtuzumab) solo debe utilizarse cuando el riesgo de contagio por COVID es bajo porque aumenta la posibilidad de infección viral significativamente (nivel de riesgo 3), en particular en los tres meses siguientes a una ronda de tratamiento. Se recomienda al paciente reforzar las medidas de protección y valorar el retraso de la próxima dosis hasta que el riesgo de infección sea bajo.

Las personas que por alguno de los tratamientos referidos previamente tengan un recuento de linfocitos inferior a 500 deben extremar las medidas de precaución: mascarilla FFP2 y aislamiento domiciliario hasta recuperar un nivel normal de linfocitos.

Vacunas

Desde hace mucho tiempo la vacunación se recomienda a las personas con EM por dos razones: porque ciertas enfermedades infecciosas pueden provocar brotes o agravar las secuelas de la EM y porque ciertos tratamientos pueden aumentar el riesgo de sufrir alguna de estas enfermedades de forma más grave.

Algunos medicamentos para la EM pueden reducir la eficacia de algunas vacunas y hacer que la respuesta de éstas se vea disminuida durante algunos meses después de la última dosis de tratamiento; estos son: Ocrevus, rituximab, Mavenclad, Lemtrada y Gilenya. Los que no influyen negativamente serían: los interferones, Copaxone, Aubagio, Tecfidera y Tysabri.

  • Antes de la pandemia de COVID-19:

Siempre se recomendaba a todos los pacientes la vacuna antigripal anual y la del neumococo (una dosis y un recuerdo).

En función de la serología, se recomiendan la vacuna de la varicela o la triple vírica (sarampión, rubeola, parotiditis) a los pacientes que no estén inmunizados. Ambas vacunas son vivas atenuadas y no se pueden poner si el paciente recibe ciertos tratamientos, por lo que deberían administrarse antes de comenzarlos. También se recomienda vacunas como la de la hepatitis B o la del tétanos y más recientemente se recomienda la vacuna del virus del papiloma humano (VPH) a mujeres menores de 26 años o mayores de 50 si están tomando Gilenya o Lemtrada.

  • En el momento actual:

Se recomienda de forma general la vacuna de la gripe estacional lo antes posible, porque si coinciden la gripe y la COVID la situación se complica y el pronóstico podría ser mucho más grave.

Es recomendable la vacuna del neumococo porque esta bacteria es la causante de la neumonía y tanto la gripe como la COVID se pueden complicar y derivar en una neumonía. Así se estaría protegiendo al paciente frente a este posible problema.

El resto de vacunaciones habituales continúa igualmente, no tienen por qué modificarse.

  • Cuando llegue la vacuna frente a la COVID-19:

Si es inactivada, como se presupone que serán las primeras (como la de Oxford), se podría poner durante cualquiera de los tratamientos para la EM.

Si fuera con virus vivos atenuados, no podría administrarse durante algunos tratamientos.

Turno de preguntas

¿Qué tengo que hacer para vacunarme?

Para vacunarse tienes que consultar con el neurólogo y con la enfermera de tu centro de salud. La Consejería de Sanidad del Principado de Asturias tiene un protocolo para que las personas sepan de qué tienen que vacunarse. Habría que hacer un análisis de sangre para saber cuáles tienes y cuáles necesitas. En condiciones normales se podría hacer también en las consultas de Medicina Preventiva de los hospitales pero en estos momentos están desbordadas debido a la situación actual.

Si paso cerca de una persona con COVID ¿me puedo contagiar?
Dependerá de si llevas la mascarilla bien puesta, si la otra persona también la lleva… La recomendación es la de separarse todo lo posible. Muchas personas corren sin llevar la mascarilla y pasan cerca de otros peatones pero al hacer ejercicio se emiten más aerosoles y a más distancia y si tuvieran el COVID tendría más probabilidades de contagiar. Se sabe que el riesgo es máximo si dos personas están juntas durante más de 15 minutos a menos de 2 metros de distancia, ambas sin mascarilla y en un sitio cerrado. Si estás a más de 2 metros, menos de 15 minutos y si las dos personas llevan mascarilla el riesgo disminuye y si además están en un espacio abierto y ventilado, todavía sería menor.

¿Qué pasa con las personas que fuman y van sin mascarilla?
Deberían alejarse al máximo de otras personas. Si hueles el humo del tabaco de un fumador es que te están llegando los aerosoles que emite.

La aplicación de Radar COVID ¿es útil o es simplemente otra forma de «asustar» a la gente y de «tenernos controlados»?
Aporta muchos datos e información acerca de las personas y contactos que pudieran estar contagiados que de otra forma no podrías conocer. La gente debería estar más asustada de lo que está porque así se cumplirían las recomendaciones. Los hospitales asturianos como el de Cabueñes están al límite.

Si yo no tengo COVID y voy a ver a mis padres ¿sigue siendo recomendable no quitarse la mascarilla?
No puede uno fiarse aunque no tenga síntomas, pues el periodo de incubación del virus desde que lo cogemos hasta que aparecen los primeros síntomas puede ser cuestión de días y en esos días puedes contagiar a otros. No sabemos en qué momento podemos ser portadores y contagiadores sin hacer una prueba PCR. Si no eres conviviente y vas a visitar a otras personas, hazlo siempre con mascarilla.

La aprobación de nuevos tratamientos para la EM como el siponimod ¿se vería retrasada por la COVID?
Depende de la evolución de la pandemia. Toda la sanidad está paralizada a todos los niveles puesto que los esfuerzos y la atención están dedicados al COVID, y si esta situación no mejora posiblemente haya retrasos. El riesgo del siponimod (Mayzent) ante una infección por COVID sería parecido al de Gilenya por tener mecanismos de acción similares.

Me retrasan el segundo ciclo de Lemtrada y mis linfocitos están por encima de 800. ¿Podría entonces vacunarme de la gripe?
Sin conocer el historial completo y los pormenores pero sabiendo que en el lugar de residencia el riesgo es muy alto, diría que sí. En general sería lo recomendable.

Una persona con EM está en tratamiento con Aubagio y es profesional sanitario. ¿Qué riesgo tendría?
Aubagio no aumenta el riesgo de infección por COVID ni de que ésta sea más grave.

Si me contagio ¿podría el COVID impactar de forma negativa en la progresión de la EM?
Independientemente de que una persona tenga EM o no, se sabe que el COVID puede afectar al sistema nervioso central y aumentar el riesgo de encefalitis o de ictus. Podría ocurrir que una persona con EM sufriera un ictus debido al COVID y las secuelas de la EM se vieran incrementadas por el ictus, pero la COVID-19 no tiene por qué perjudicar la evolución de la EM en sí.

El hecho de tener EM por sí solo ¿significa que somos un grupo de riesgo?
No. Se tendrán más riesgos si las secuelas de la EM son importantes como los problemas de deglución y por otros factores como la edad o las comorbilidades.

¿Puede el Sativex agravar a la infección por COVID?
Hasta la fecha no hay datos que muestren que el Sativex pueda impactar negativamente en caso de infección.

Fuentes:

Vídeo completo de la charla sobre el impacto de la COVID-19 en la Esclerosis Múltiple:

Recomendaciones MSIF:

http://www.msif.org/wp-content/uploads/2020/06/COVID19-y-EM-comunicado-MSIF_junio.pdf

Guía MS Trust:

https://www.mstrust.org.uk/a-z/coronavirus-covid-19-and-multiple-sclerosis