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El impacto de la COVID-19 en la Esclerosis Múltiple – Mi resumen de la charla

El pasado sábado 7 de noviembre de 2020 el doctor Dionisio Fernández Uría, coordinador de la Unidad de Esclerosis Múltiple del Hospital Universitario de Cabueñes en Gijón dio una charla sobre esclerosis múltiple y COVID-19. Como siempre, agradezco su tiempo y dedicación al doctor y también a la Asociación Asturiana de Esclerosis Múltiple (AADEM), que ha colgado el vídeo íntegro en su página web para todos los que no pudieron participar. Como siempre, yo os dejo mi resumen particular de esta ponencia tan necesaria y tan interesante.

Recomendaciones generales COVID-19

Las recomendaciones generales para los pacientes de EM siempre son elaboradas y revisadas por expertos que obtienen sus datos de estudios científicos y se actualizan con frecuencia desde que se publicaran allá por el mes de marzo.

Respecto a las medidas especiales de protección recomendadas a la población general, todos los pacientes con EM deben cumplirlas estrictamente:

  • Uso correcto de la mascarilla, tapando nariz y boca y para entrar a los centros sanitarios una quirúrgica o FFP2.
  • Lavado de manos con agua y jabón y cuando no sea posible, usar gel hidroalcohólico.
  • Mantener la distancia de seguridad de 2 metros.
  • Evitar lugares cerrados, mal ventilados y/o con mucha gente.

Deben adaptarse a las circunstancias de cada persona: edad, secuelas, grado de discapacidad, comorbilidades, riesgo de contagio en su zona de residencia, etc.

La Federación Internacional de Esclerosis Múltiple (MSIF) observa que el mero hecho de tener EM no aumenta el riesgo de padecer COVID-19 ni de tener un peor pronóstico o de fallecer en caso de infección. Sin embargo, algunas personas con EM pueden ser más susceptibles de desarrollar casos severos de COVID-19 si tienen mayor edad, EM progresiva, niveles más altos de discapacidad y/o enfermedades concomitantes.

Se recomienda a los pacientes que continúen con su tratamiento de forma habitual y que si desarrollan COVID-19 se pongan en contacto tanto con el neurólogo como con el especialista que esté tratando la COVID para saber si deben suspenderlo o hacer algún cambio.

En España se ha cumplido lo que venía ocurriendo en otros países: más mortalidad en pacientes con formas progresivas, ya sea primaria o secundaria, mayor edad, enfermedades concomitantes (obesidad, diabetes, hipertensión, EPOC, tabaquismo) y un grado de discapacidad alto (valor medio de 6 en la escala EDSS).

Tratamientos para la esclerosis múltiple

La organización MS Trust recomienda mantener el tratamiento de Betaferon, Extavia, Rebif, Avonex, Plegridy, Copaxone, Aubagio, Tecfidera y Tysabri (interferones, acetato de glatirámero, teriflunomida, dimetil fumarato y natalizumab) puesto que no aumentan el riesgo de infección por coronavirus (nivel de riesgo 0). En los pacientes con Tecfidera, el riesgo puede aumentar si el recuento de linfocitos ha estado bajo durante un largo periodo de tiempo (inferior a 800/ml). La evidencia dice que los interferones pueden reducir la necesidad de hospitalización por COVID-19. Se recomienda cambiar la pauta del Tysabri a 6 u 8 semanas, pues se sabe que mantiene su protección y disminuye el riesgo de infección por COVID y así como el riesgo de desarrollar LMP.

Gilenya (fingolimod) debe utilizarse con precaución cuando el riesgo de COVID sea alto o muy alto en el lugar de residencia (nivel de riesgo 1). Aumenta el riesgo de infección pero los beneficios de continuar el tratamiento lo compensan.

Ocrevus (ocrelizumab) y rituximab deben utilizarse con precaución cuando el riesgo de COVID sea alto o muy alto (nivel de riesgo entre 1 y 2). Aumenta el riesgo de infección viral aunque los beneficios compensan. A falta de confirmación, existen datos que apuntan a que también aumenta la posibilidad de hospitalización y de ingreso en UCI, por tanto se recomienda valorar el retraso de la siguiente dosis mientras el nivel de riesgo en la zona no disminuya y en los casos de EM primaria progresiva se recomienda solo continuar el tratamiento cuando este riesgo sea bajo.

Mavenclad (cladribina) se debe utilizar con precaución (nivel de riesgo 2) ya que aumenta el riesgo de infección viral especialmente en los tres meses posteriores a la última dosis. Si se ha administrado solo el primer ciclo, se recomienda reforzar las medidas de protección y valorar el retraso en la próxima dosis de tratamiento hasta que el riesgo de contagio disminuya.

Lemtrada (alemtuzumab) solo debe utilizarse cuando el riesgo de contagio por COVID es bajo porque aumenta la posibilidad de infección viral significativamente (nivel de riesgo 3), en particular en los tres meses siguientes a una ronda de tratamiento. Se recomienda al paciente reforzar las medidas de protección y valorar el retraso de la próxima dosis hasta que el riesgo de infección sea bajo.

Las personas que por alguno de los tratamientos referidos previamente tengan un recuento de linfocitos inferior a 500 deben extremar las medidas de precaución: mascarilla FFP2 y aislamiento domiciliario hasta recuperar un nivel normal de linfocitos.

Vacunas

Desde hace mucho tiempo la vacunación se recomienda a las personas con EM por dos razones: porque ciertas enfermedades infecciosas pueden provocar brotes o agravar las secuelas de la EM y porque ciertos tratamientos pueden aumentar el riesgo de sufrir alguna de estas enfermedades de forma más grave.

Algunos medicamentos para la EM pueden reducir la eficacia de algunas vacunas y hacer que la respuesta de éstas se vea disminuida durante algunos meses después de la última dosis de tratamiento; estos son: Ocrevus, rituximab, Mavenclad, Lemtrada y Gilenya. Los que no influyen negativamente serían: los interferones, Copaxone, Aubagio, Tecfidera y Tysabri.

  • Antes de la pandemia de COVID-19:

Siempre se recomendaba a todos los pacientes la vacuna antigripal anual y la del neumococo (una dosis y un recuerdo).

En función de la serología, se recomiendan la vacuna de la varicela o la triple vírica (sarampión, rubeola, parotiditis) a los pacientes que no estén inmunizados. Ambas vacunas son vivas atenuadas y no se pueden poner si el paciente recibe ciertos tratamientos, por lo que deberían administrarse antes de comenzarlos. También se recomienda vacunas como la de la hepatitis B o la del tétanos y más recientemente se recomienda la vacuna del virus del papiloma humano (VPH) a mujeres menores de 26 años o mayores de 50 si están tomando Gilenya o Lemtrada.

  • En el momento actual:

Se recomienda de forma general la vacuna de la gripe estacional lo antes posible, porque si coinciden la gripe y la COVID la situación se complica y el pronóstico podría ser mucho más grave.

Es recomendable la vacuna del neumococo porque esta bacteria es la causante de la neumonía y tanto la gripe como la COVID se pueden complicar y derivar en una neumonía. Así se estaría protegiendo al paciente frente a este posible problema.

El resto de vacunaciones habituales continúa igualmente, no tienen por qué modificarse.

  • Cuando llegue la vacuna frente a la COVID-19:

Si es inactivada, como se presupone que serán las primeras (como la de Oxford), se podría poner durante cualquiera de los tratamientos para la EM.

Si fuera con virus vivos atenuados, no podría administrarse durante algunos tratamientos.

Turno de preguntas

¿Qué tengo que hacer para vacunarme?

Para vacunarse tienes que consultar con el neurólogo y con la enfermera de tu centro de salud. La Consejería de Sanidad del Principado de Asturias tiene un protocolo para que las personas sepan de qué tienen que vacunarse. Habría que hacer un análisis de sangre para saber cuáles tienes y cuáles necesitas. En condiciones normales se podría hacer también en las consultas de Medicina Preventiva de los hospitales pero en estos momentos están desbordadas debido a la situación actual.

Si paso cerca de una persona con COVID ¿me puedo contagiar?
Dependerá de si llevas la mascarilla bien puesta, si la otra persona también la lleva… La recomendación es la de separarse todo lo posible. Muchas personas corren sin llevar la mascarilla y pasan cerca de otros peatones pero al hacer ejercicio se emiten más aerosoles y a más distancia y si tuvieran el COVID tendría más probabilidades de contagiar. Se sabe que el riesgo es máximo si dos personas están juntas durante más de 15 minutos a menos de 2 metros de distancia, ambas sin mascarilla y en un sitio cerrado. Si estás a más de 2 metros, menos de 15 minutos y si las dos personas llevan mascarilla el riesgo disminuye y si además están en un espacio abierto y ventilado, todavía sería menor.

¿Qué pasa con las personas que fuman y van sin mascarilla?
Deberían alejarse al máximo de otras personas. Si hueles el humo del tabaco de un fumador es que te están llegando los aerosoles que emite.

La aplicación de Radar COVID ¿es útil o es simplemente otra forma de «asustar» a la gente y de «tenernos controlados»?
Aporta muchos datos e información acerca de las personas y contactos que pudieran estar contagiados que de otra forma no podrías conocer. La gente debería estar más asustada de lo que está porque así se cumplirían las recomendaciones. Los hospitales asturianos como el de Cabueñes están al límite.

Si yo no tengo COVID y voy a ver a mis padres ¿sigue siendo recomendable no quitarse la mascarilla?
No puede uno fiarse aunque no tenga síntomas, pues el periodo de incubación del virus desde que lo cogemos hasta que aparecen los primeros síntomas puede ser cuestión de días y en esos días puedes contagiar a otros. No sabemos en qué momento podemos ser portadores y contagiadores sin hacer una prueba PCR. Si no eres conviviente y vas a visitar a otras personas, hazlo siempre con mascarilla.

La aprobación de nuevos tratamientos para la EM como el siponimod ¿se vería retrasada por la COVID?
Depende de la evolución de la pandemia. Toda la sanidad está paralizada a todos los niveles puesto que los esfuerzos y la atención están dedicados al COVID, y si esta situación no mejora posiblemente haya retrasos. El riesgo del siponimod (Mayzent) ante una infección por COVID sería parecido al de Gilenya por tener mecanismos de acción similares.

Me retrasan el segundo ciclo de Lemtrada y mis linfocitos están por encima de 800. ¿Podría entonces vacunarme de la gripe?
Sin conocer el historial completo y los pormenores pero sabiendo que en el lugar de residencia el riesgo es muy alto, diría que sí. En general sería lo recomendable.

Una persona con EM está en tratamiento con Aubagio y es profesional sanitario. ¿Qué riesgo tendría?
Aubagio no aumenta el riesgo de infección por COVID ni de que ésta sea más grave.

Si me contagio ¿podría el COVID impactar de forma negativa en la progresión de la EM?
Independientemente de que una persona tenga EM o no, se sabe que el COVID puede afectar al sistema nervioso central y aumentar el riesgo de encefalitis o de ictus. Podría ocurrir que una persona con EM sufriera un ictus debido al COVID y las secuelas de la EM se vieran incrementadas por el ictus, pero la COVID-19 no tiene por qué perjudicar la evolución de la EM en sí.

El hecho de tener EM por sí solo ¿significa que somos un grupo de riesgo?
No. Se tendrán más riesgos si las secuelas de la EM son importantes como los problemas de deglución y por otros factores como la edad o las comorbilidades.

¿Puede el Sativex agravar a la infección por COVID?
Hasta la fecha no hay datos que muestren que el Sativex pueda impactar negativamente en caso de infección.

Fuentes:

Vídeo completo de la charla sobre el impacto de la COVID-19 en la Esclerosis Múltiple:

Recomendaciones MSIF:

http://www.msif.org/wp-content/uploads/2020/06/COVID19-y-EM-comunicado-MSIF_junio.pdf

Guía MS Trust:

https://www.mstrust.org.uk/a-z/coronavirus-covid-19-and-multiple-sclerosis

Vacunas y esclerosis múltiple

Del 24 al 30 de abril de 2017 se celebra la Semana Mundial de la Vacunación, organizada por la Organización Mundial de la Salud. Dentro de este marco, tienen lugar las VI Jornadas de Actualización en Vacunas del Principado de Asturias, organizadas por la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene y por primera vez se ha abierto la entrada a los pacientes, no sólo a los profesionales.

La primera de las charlas ha girado en torno a la esclerosis múltiple, y en ella han intervenido la Dra. Mª Carmen Martínez Ortega, Jefe de Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública del Hospital Universitario Central de Asturias; los neurólogos Pedro Oliva y Javier Villafani, de la consulta de enfermedades desmielinizantes y la Dra. María Fernández-Prada, de la Unidad de Vacunas del Servicio de Medicina Preventiva del HUCA.


Resumo brevemente las puntos más importantes que se han tratado:

Es necesario recordar que las vacunas son seguras, son un derecho básico de la población, pueden controlar e incluso eliminar la incidencia de enfermedades, salvan vidas y son una medida coste-efectiva, lo que quiere decir que invertir en prevención siempre es rentable.

La inmunización es una medida preventiva primaria, como lo es la higiene alimentaria o el saneamiento del agua. Estamos concienciados de la importancia de la vacunación infantil y no dudamos que los niños se tienen que vacunar, pero no somos conscientes de la importancia de la vacunación en adultos, especialmente en las personas que tienen ya una enfermedad y tienen que evitar adquirir otras enfermedades en la medida de lo posible. En muchas ocasiones, los profesionales sanitarios no lo comunican de forma adecuada, a pesar de que ellos mismos se vacunan.

Existen dos tipos de vacunas: las vivas atenuadas (como sarampión, varicela o fiebre amarilla) y las muertas inactivadas (hepatitis, gripe o neumococo). Como bien explicó la doctora María Fernández-Prada, las primeras son como una persona ebria, que está entera pero incapaz de dar pie con bola, y las segundas son como si una persona no tuviera cabeza, quen no está entera y tampoco puede hacernos nada.

La vacunación forma parte del abordaje multidisciplinar de la esclerosis múltiple. Al ser una enfermedad crónica tenemos que evitar otras infecciones que puedan desencadenar brotes o pseudobrotes que alteren nuestros síntomas y empeoren nuestro estado general. Es importante que las personas que conviven con un paciente también se vacunen para evitar que las enfermedades entren en casa.

Se sabe que para que una persona desarrolle esclerosis múltiple deben concurrir varios factores al mismo tiempo: factores ambientales, susceptibilidad genética y fallos en la inmunidad. En la EM hay fallos en la regulación de la respuesta inmune de defensa de las células que deben terminar con los gérmenes, virus, etc. Algunas de estas células (como los linfocitos B y T) atraviesan la barrera hematoencefálica y al reconocer la mielina como un agente infeccioso la atacan y se produce inflamación. Los tratamientos para la EM intentan restablecer el equilibrio entre inflamación y anti-inflamación en el organismo. Recordad que en el cerebro no hay defensas, por eso pueden desarrollarse infecciones como la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) provocada por el virus JC.

Dependiendo de la diana terapéutica, los tratamientos actúan sobre distintas moléculas y pueden ser inmunomoduladores, para cambiar o inhibir la respuesta inmune y que los linfocitos alterados no atraviesen la barrera hematoencefálica; o inmunosupresores, para reducir el total de estas células en el torrente sanguíneo y que el menor número posible de ellas cruce dicha barrera entrando en el sistema nervioso central.

Como ha explicado el doctor Villafani, antes de comenzar algunos tratamientos, es necesario revisar el perfil de vacunación del paciente. Por ejemplo, para los tratamientos inmunomoduladores como los interferones (Betaferon, Avonex y Rebif), acetato de glatirámero (Copaxone), dimetilfumarato (Tecfidera) y teriflunomida (Aubagio), no es necesario revisar las vacunas del paciente.

Por el contrario, para los tratamientos de segunda línea como fingolimod (Gilenya), natalizumab (Tysabri) y alemtuzumab (Lemtrada), sí es necesario. En pocas palabras, el natalizumab no es ni modulador ni supresor, el fingolimod reduce el número de linfocitos en sangre y el alemtuzumab «resetea» el sistema inmune, por tanto conviene que revisar el perfil de vacunación. Si no has pasado la varicela o no estás vacunado, no se puede administrar Tysabri ni Gilenya. Se sabe que los próximos fármacos que se aprobarán para esclerosis múltiple también requerirán contemplar el perfil de vacunación.

Las vacunas vivas atenuadas (como la fiebre amarilla) están contraindicadas en pacientes con esclerosis múltiple en tratamiento. Sin embargo, las vacunas muertas inactivadas (como la gripe) sí están indicadas. Muchas personas temen que la vacuna no les proteja totalmente y es cierto que las cepas cambian y que con la edad también disminuye la efectividad, pero como todo medicamento, nada es efectivo al 100% y de lo que sí tenemos certeza es de que si no hay vacuna, la efectividad es cero.

Lo ideal sería aprovechar el momento del diagnóstico de EM para revisar el perfil de vacunación y poner las vacunas necesarias mientras que el paciente esté sin tratamiento, pues así se pueden administrar las vacunas vivas atenuadas. Si el paciente ya está recibiendo tratamiento, se suelen aprovechar los cambios de medicación para ver si es necesaria alguna vacuna y se suele esperar unos tres meses antes de comenzar con el nuevo medicamento. En palabras del doctor Oliva, sólo se tendría en consideración suspender un tratamiento para poner una vacuna si el riesgo por no estar vacunado es mayor que el riesgo de evolución de la EM. Éste podría ser el caso de la vacuna de la fiebre amarilla en personas que viajan o cambian de residencia a países en zonas de riesgo. Para más información, se recomienda consultar el calendario de vacunaciones del adulto y vacunas en situaciones especiales.

En definitiva, la vacunación en esclerosis múltiple tiene más beneficios que riesgos y al igual que la seguridad vial y el bienestar emocional, forma parte de un estilo de vida saludable.

He aprendido mucho en esta jornada tan interesante, pues el tema de la vacunación suele tratarse de forma superficial. En las noticias se habla de ello durante la campaña de vacunación de la gripe o cuando desgraciadamente alguna persona fallece por una enfermedad que hubiera podido evitar de haber estado vacunada. Sobre la esclerosis múltiple los pacientes podemos conocer más o menos cosas, dependiendo de los daños, del tiempo y del interés que tengamos. Nuestra tarea es educarnos a nosotros mismos como pacientes que somos pero también como adultos y ciudadanos responsables.

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