Con frecuencia se oye una pregunta en grupos de pacientes de esclerosis múltiple cuando a uno de ellos le proponen un cambio en su tratamiento modificador de la enfermedad. Cuando uno llega a ese punto tiene mil dudas y preguntas al respecto en cuanto a la forma y frecuencia de administración, las analíticas de control, si la EM está progresando, etc. pero uno de los interrogantes más habituales es ¿me voy a encontrar mejor? Esta cuestión suele plantearse pensando que la nueva medicación va a quitarnos síntomas y puede hacer que desaparezcan las secuelas.
Creo que este enfoque no es el adecuado y tampoco es sano desde el punto de vista de la salud emocional. Los tratamientos modificadores de la enfermedad no hacen que recuperemos lo perdido.
Si vamos a recuperar alguna función es porque el propio organismo ha sido capaz de regenerar una mielina que no es tan buena como la original pero sirve para ir tirando. Y para la mejora de los síntomas, debemos aprender a gestionarlos comunicando a nuestros médicos y enfermeras todo lo que nos pasa para que nos aconsejen y si es necesario, para que nos deriven a otros especialistas. A veces parece que la EM avanza cuando realmente estamos ante un mal manejo de los síntomas.
No es conveniente generar unas expectativas que no se van a poder cumplir. Muchos pacientes podrían pensar que el tratamiento no está haciendo nada y proponerse dejarlo.
Hay que tener presente lo que cabe esperar de un medicamento para tratar la EM. No es justo pedirle que haga cosas para las que no está diseñado y que luego nosotros nos disgustemos por ello.
Lo mejor que se le puede pedir a un tratamiento es que evite la aparición de nuevas lesiones en resonancia magnética, que frene la actividad de la EM en los brotes y especialmente la acumulación de discapacidad independiente de esos brotes y por último, que sea bien tolerado y sin efectos secundarios molestos.
Hago un paréntesis para advertir a todos ante las falsas expectativas que pueden producir esas noticias que tienen más de sensacionalismo que de realidad tangible, como las que hemos visto recientemente acerca de la tecnología de ARN mensajero aplicada a la esclerosis múltiple.
El proceso de desarrollo de un medicamento desde los primeros ensayos hasta que lo tenemos en los hospitales puede superar fácilmente los diez años. Los ensayos en ratones con la EAE (encefalitis experimental autoinmune) son ciertamente innovadores pero son resultados muy preliminares y los medios de comunicación solo quieren vender. Con la pandemia de COVID-19 ya hemos comprobado lo que pasa cuando dichos medios meten las narices en la investigación científica sin saber de lo que hablan ni lo que tienen delante. Solo generan malentendidos y una falsa sensación de que uno está informado cuando verdaderamente no lo está. Así que todo lo que veáis en la noticias ponedlo en cuarentena y consultadlo con vuestros médicos y con las asociaciones de pacientes.
Igualmente, toda la actividad física y cognitiva que podamos hacer dentro de nuestras posibilidades las hacemos para conservar nuestro cuerpo y nuestra mente en las mejores condiciones posibles. Para mantener la EM a raya. Porque si hemos perdido función en una pierna o un brazo no queremos perderla en el otro. Para aprender a elaborar estrategias de compensación. Para mantener la autonomía y envejecer de forma saludable.
Como dicen por ahí «la motivación no es tener ganas, es tener motivos». Para mí, esa motivación es ver a la EM por el retrovisor. Aunque algunas veces enseñe el morro o incluso se ponga a la par, el objetivo es que nunca me saque ventaja ni se vaya tan lejos que le pierda la pista. Y para eso creo que el tratamiento es fundamental, pero también debemos cuidarnos, pues dependiendo del estilo de vida que llevemos esos medicamentos pueden no servir para nada.
A veces nos da la sensación de que no estamos consiguiendo nada y que no vemos resultados, pero ese «conseguir nada» significa que no hemos ido atrás. La constancia y la regularidad son imprescindibles para echarle el pulso a la EM. Algunos días nos costará más y nos sentiremos mal, pero si volvemos a intentarlo en el futuro puede que nos encontremos un poco mejor. Sé perfectamente que no todos los días se puede, pero en esos días pensad en lo que hacéis para cuidaros y por qué lo hacéis. ¿Qué es lo que os hace seguir adelante?
Es muy fácil olvidar el propósito de lo que estamos haciendo y perder la motivación. Espero que esta entrada sirva como recordatorio.
El pasado sábado 27 de febrero la Asociación Asturiana de Esclerosis Múltiple (AADEM) organizó una nueva charla telemática presentada por el doctor Dionisio Fernández Uría para actualizar la información disponible sobre las vacunas frente a la COVID-19 y los tratamientos modificadores de la EM.
Primera ponencia: Vacunas COVID-19 en la EM
El primer ponente fue el doctor Pedro Oliva Nacarino, neurólogo del HUCA, que abordó el tema de la vacunación frente a la COVID-19 y de los posibles efectos de estas vacunas en los pacientes de EM en función de los medicamentos que estén utilizando para tratar su enfermedad.
A fecha de emisión de la charla existen más de 200 vacunas en desarrollo para la COVID-19, siendo las ya disponibles un porcentaje muy pequeño del total. La mayoría de ensayos clínicos de vacunas que están en marcha siguen reclutando pacientes.
¿En qué consiste una vacuna?
Se trata de presentar un agente patógeno a nuestro sistema inmunológico para que genere defensas llamadas anticuerpos que nos protejan frente a una futura exposición al patógeno. En las vacunas COVID-19, el cuerpo genera defensas frente a una proteína S presente en la superficie del virus y que es clave para que este se una a la célula humana y pueda producir la infección.
Antes de que una vacuna se comercialice tiene que pasar tres fases. Los voluntarios para los ensayos clínicos suelen ser personas sanas, por tanto los datos disponibles sobre los efectos de las vacunas no son fácilmente aplicables a colectivos minoritarios como son en este caso los pacientes de esclerosis múltiple.
¿Cómo se hacen las vacunas?
Para producir una vacuna tenemos diferentes mecanismos. Los más clásicos son las vacunas atenuadas, que tienen el virus vivo pero debilitado para que no pueda producir infección (sarampión, varicela zóster) y las vacunas inactivadas con el virus inactivado (poliomielitis). Existen otros procedimientos más novedosos para producir vacunas como las basadas en:
Proteínas del agente patógeno (gripe);
Vectores víricos (ébola, zika) que utilizan virus diferentes como vectores para llevar «instrucciones» a la célula humana. En el caso del SARS-CoV-2, se usan virus incapaces de producir infección que se modifican genéticamente con el gen de la proteína S; al introducirse en la célula se genera un ARN mensajero con esas instrucciones para generar la respuesta inmune, se produce a proteína S en nuestras células y es reconocida por el sistema inmunológico;
Ácido nucleico, que introducen en la célula este ARN mensajero con las «instrucciones» para que el organismo produzca proteína S y desencadene una respuesta inmune.
¿Me puedo infectar de la COVID-19 a través de la vacuna?
No, porque no contiene virus vivos que puedan producir la infección.
¿Qué vacunas estarán disponibles en España?
Las vacunas se aprueban y se negocian a nivel de toda la Unión Europea en conjunto y se asigna un porcentaje de ellas a cada país, en el caso de España le corresponden aproximadamente un 10% de las vacunas negociadas.
Pasos para evaluación y autorización de las vacunas frente a COVID-19:
La compañía farmacéutica que fabrica la vacuna solicita la propuesta de aprobación por parte de la Comunidad Europea.
La Agencia Europea del Medicamento (EMA) da el visto bueno.
Se comienza la negociación con la Comunidad Europea.
Se comercializa en toda la Unión Europea.
Vacunas COVID-19 en la Unión Europea (a 27/02/2021):
ARN: Pfizer/BioNTech (Comirnaty), Moderna, CureVac (aún no disponible)
Basadas en proteínas: Sanofi/GSK, Novavax (aún no disponibles)
Los tratamientos de la EM y las vacunas COVID-19
La Sociedad Española de Neurología (SEN) ha elaborado un documento dirigido a todos los neurólogos que tratan a pacientes con esclerosis múltiple para que la información que proporcionan sea homogénea.
En los estudios clínicos de las vacunas frente a la COVID-19 no se han incluido pacientes con EM ni con ninguno de los tratamientos modificadores de la enfermedad, por tanto al no tener una evidencia científica directa solo se pueden hacer recomendaciones en el plano teórico basadas en la experiencia de uso de otras vacunas en pacientes con EM. Los registros informan de que los pacientes con tratamiento inmunosupresor no presentan mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2 frente a los que no siguen este tipo de medicación.
Factores de riesgo que podrían favorecer una mayor gravedad en caso de infección por SARS-CoV-2 en los pacientes con EM:
Comunes al resto de población: edad, sexo masculino, obesidad, enfermedades asociadas.
Relacionados con la EM: mayor grado de discapacidad (EDSS>6), formas progresivas.
Relacionados al tratamiento: no hay relación clara, aunque algún estudio apunta a los taratamientos anti CD20 (ocrelizuymab, rituximab) y los corticoides, que podrían apuntar a infección de mayor gravedad, pero no se ha confirmado.
¿Me puedo vacunar frente a la COVID-19 si tengo esclerosis múltiple?
Sí, es poco probable que estas vacunas puedan producir una descompensación de la EM o desencadenar un brote o síntoma neurológico.
¿Mi tratamiento va a reducir la efectividad de la vacuna?
Según las recomendaciones de la SEN:
En los pacientes con Avonex, Plegridy (interferón beta 1a); Rebif, Betaferon, Extavia (interferón beta 1b); Copaxone (acetato de glatirámero); Aubagio (teriflunomida) o Tecfidera (dimetilfumarato) y un recuento linfocitario normal la efectividad de la vacuna no debería verse mermada.
En pacientes con Tysabri (natalizumab), tampoco se vería reducida la efectividad de la vacuna porque su mecanismo de acción no afecta a la inmunidad periférica.
En las terapias de reconstitución inmune la vacuna podría ver reducida su eficacia sobre todo en los primeros momentos tras la administración del fármaco. Debe administrarse cuando las defensas se recuperen adecuadamente según la analítica del paciente. En Mavenclad (cladribina): administrar la vacuna cuando el recuento linfocitario se encuentre entre 800-1000 cels/mm3. Para Lemtrada (alemtuzumab): una vez se considere conseguida la reconstitución inmunológica.
En los pacientes con tratamiento inmunosupresor administrado de forma continua como Gilenya (fingolimod), Mayzent* (siponimod) o Zeposia* (ozanimod), la vacuna podría implicar un menor grado de inmunización.
Los pacientes con anticuerpos monoclonales anti CD20 en pulsos Ocrevus (ocrelizumab) y Rituxan (rituximab) y de forma continua Kesimpta* (ofatumumab) tendrán menor respuesta inmune. Para los tratamientos en pulsos se recomienda vacunar en el periodo que dura un mes y medio y que comienza de dos o tres meses después de la última dosis y termina antes de las seis semanas previas a la siguiente. Si no es posible ponerse la vacuna en esa ventana de tiempo, es preferible vacunarse igualmente aunque la eficacia sea menor, pues sería peor no vacunarse y no tener ninguna protección.
* Todavía no disponibles en España.
¿Puedo vacunarme si soy una persona inmunodeprimida o en tratamiento inmunosupresor?
Sí, aunque pueda tener menor efectividad, se puede poner a no ser que esté contraindicada por alguna razón, como puede ser alergia a la vacuna. No se recomienda la interrupción del tratamiento inmunosupresor. Para los pacientes que por cualquier motivo no puedan recibir vacunas COVID-19, se recomienda vacunar a sus convivientes.
Objetivos de las vacunas frente a la COVID-19
Evitar la infección.
Evitar que si alguien está infectado desarrolle síntomas o que estos síntomas no sean graves.
Evitar ingresos hospitalarios, en UCI o fallecimientos.
Evitar la transmisión comunitaria.
¿Cuándo tendremos protección óptima tras la vacuna?
Pfizer (2 dosis separadas 21 días): 7 días después de la segunda dosis. Eficacia de aproximadamente el 95% considerando todos los grupos de edad.
Moderna (2 dosis separadas 28 días): 14 días desde la segunda dosis. Eficacia del 94%.
AstraZeneca (2 dosis separadas 10-12 semanas): desde las tres semanas y se mantendría entre las dos dosis. Eficacia mayor del 80%.
Datos efectividad vacunación Pfizer y AstraZeneca en Escocia (5,4 millones de personas vacunadas) Prevención hospitalización <85% Pfizer, <94% AstraZeneca en todos los grupos de edad. Ejemplo: vacunas como la gripe tienen eficacia del 47%, se reduce la probabilidad de infección en un 47%.
Contraindicaciones de las vacunas COVID-19
Personas que tienen alergias graves (anafilaxia) a algún componente de la vacuna.
No está contraindicada en personas con alergias alimentarias ni ambientales, recomendado un periodo de observación de 15 minutos tras la administración de la vacuna.
En personas con alergias a vacunas o medicamentos no presentes en la vacuna, el periodo de observación debe ser de al menos 30 minutos. Consultar alérgenos en: vacunasaep.org/documentos/manual/anx-ii#1
No hay datos aunque sí hay estudios en marcha sobre el embarazo. Se recomienda precaución según el nivel de riesgo ambiental de exposición al virus. Lo mismo para la lactancia.
Si se ha administrado alguna otra vacuna recientemente, se recomienda separarlas al menos 7 días.
¿Cuáles son los posibles efectos adversos?
Muy similares a los de cualquier otra vacuna: reacciones locales, síntomas pseudogripales, malestar, dolor muscular, cansancio, náuseas, fiebre. Muchas veces depende de la susceptibilidad individual y suelen ser más habituales en la población joven, pues su respuesta inmune suele ser mayor.
¿Quién decide qué personas se vacunan?
El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, compuesto por miembros del Ministerio y de cada Comunidad Autónoma. Se pretende que la estrategia de vacunación en todo el territorio español sea única, aunque puede haber diferencias entre CCAA.
¿Puedo elegir qué vacuna ponerme?
No, no pueden elegir ni el paciente ni el facultativo, salvo en el contexto de una alergia a uno de los componentes de la vacuna. En España se recomienda no vacunar a los mayores de 55 años con la vacuna de AstraZeneca y que no se administre a personas con inmunodepresión grave o ciertas patologías entre las que se encuentra enfermedad neurológica grave.
¿Cómo se decide quién se vacuna primero?
En la estrategia de vacunación solo se están considerando los grupos de edad, pues este factor es el que más incrementa el riesgo de infección grave. Es complejo establecer a priori todos los grupos que deben ser priorizados. Todavía quedan muchas cosas por definir.
La Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH) ha presentado una propuesta al Ministerio de Sanidad que aún está pendiente de revisión y de aprobación con el Documento de consenso sobre la priorización de vacunación frente a SARS-CoV-2:
Riesgo alto: pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor y los pacientes de EM con alta discapacidad (EDSS>6).
Riesgo moderado: pacientes de EM con discapacidad moderada (EDSS 3-5,5).
Riesgo bajo: EM sin otras condiciones.
¿Desde dónde nos van a llamar para vacunarnos y en dónde?
Cada Comunidad Autónoma establece su propio procedimiento. En Asturias, el SESPA contacta por vía telefónica, por llamada o mensaje. Se prevé que aparezca una nueva app. No se sabe dónde será, si en Atención Primaria o en «vacunódromos» masivos.
¿Y si ya he pasado la infección por COVID-19?
En personas menores de 55 años que ya hayan pasado la COVID-19 sintomática o asintomática recibirán una sola dosis de vacuna seis meses después de la infección.
¿Pueden producirse falsos positivos de las analíticas para diagnosticar COVID-19 tras la vacunación?
La evidencia disponible dice que no modifica los resultados de pruebas diagnosticas mediante PCR y antígenos, que son los que diagnostican la enfermedad en fase aguda. Los test serológicos si podrían verse alterados.
¿Protege la vacuna contra nuevas cepas y variantes del SARS-CoV-2?
Si estas mutaciones no afectan a la totalidad de la proteína S, es muy probable que la vacuna siga siendo efectiva, ya que precisamente la vacuna estimula al sistema inmune para enfrentarse a la proteína S del virus.
Conclusiones
No disponemos de información suficiente sobre las vacunas y el colectivo de EM porque los estudios se han realizado en población sana.
No es probable que la enfermedad se vea descompensada por las vacunas.
No están contraindicadas las vacunas COVID-19 en pacientes con EM.
Existe un mayor riesgo de infección COVID-19 grave en pacientes con mayor discapacidad debida a la EM y con enfermedades asociadas.
Algunos tratamientos pueden reducir la eficacia de las vacunas.
Hay puntos indefinidos del plan de vacunación y todavía no es posible dar respuesta.
Segunda ponencia: Actualización de los tratamientos en la EM
La segunda ponencia fue impartida por el doctor Agustín Oterino Durán, neurólogo del HUCA, y nos informa de las actualizaciones en los tratamientos para la esclerosis múltiple EM.
Comienza recordando que la EM se trata abordando tres frentes: brotes, síntomas y tratamiento modificador de la enfermedad.
Fármacos modificadores de la enfermedad (FME).
A la hora de plantearse los tratamientos se valoran siempre los riesgos (neoplasias, problemas hematológicos, infecciones, hepatopatía, etc.) frente a los beneficios (costes sociosanitarios, calidad de vida, brotes y discapacidad, etc.) siendo estos últimos mucho más considerables.
Tratamiento precoz
El tratamiento temprano dentro de los primeros años puede modificar el curso natural de la EM. Un tratamiento precoz dentro de la ventana de oportunidad terapéutica dará un mejor pronóstico al paciente.
Evolución de los fármacos
En los años noventa pasamos medicamentos como la mitoxantrona o la hormona adrenocorticotrópica a los primeros tratamientos inmunomoduladores con los interferones. A finales de la primera década de los 2000 se dio un gran salto con la aparición de inmunosupresores selectivos como el natalizumab y dado lugar a los tratamientos orales y a otros más recientes como la cladribina o el alemtuzumab. A pesar de estaos avances, la EM progresiva siempre ha quedado en segundo plano.
Receptores S1P1
Hay medicamentos que en EEUU están aprobados para estas formas de la enfermedad aunque todavía no están disponibles en España, como son varios inhibidores de los receptores S1P1: el siponimod (Mayzent), el ponesimod y el ozanimod (Zeposia). Todos ellos tienen similar mecanismo de acción, forma de administración (oral) y perfil de seguridad que el fingolimod (Gilenya).
Ocrelizumab (Ocrevus)
El ocrelizumab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el marcador de superficie CD20 de los linfocitos B, sucesor del rituximab. En los estudios OPERA I y II se comprobó su efectividad frente a Tecfidera (dimetil fumarato). Se usa en EM recurrente activa y en EM primaria progresiva con actividad inflamatoria.
En Asturias se siguen las siguientes indicaciones: Una EM con alta actividad se define por fallo terapéutico con tratamientos de primera o segunda línea; ausencia de respuesta como al menos un brote y 9 o más lesiones nuevas en T2 o 1 o más que captan contraste (Gd+) en resonancia magnética. Enfermedad en avance siendo ocrelizumab una alternativa más adecuada que natalizumab, cladribina, alemtuzumab o fingolimod. Un curso rápido y agresivo se define por 2 o más recidivas importantes en un año y con 1 o más lesiones captantes de Gd+ o incremento en tasa de lesiones en T2.
Ofatumumab (Kesimpta)
Es también un antiCD20 pero de administración subcutánea, en casa, con un autoinyector. En los estudios clínicos ASCLEPIOS I y II presentó mayor eficacia que teriflunomida (Aubagio). Las dosis se ponen en el primer mes de forma creciente en la semana uno, dos, tres y a partir de la semana cinco se pone una vez al mes. Su aprobación en Europa aún está pendiente pero previsiblemente se restringirá igual que los otros antiCD20 siguiendo criterios de brotes, lesiones, edad, etc. aún por definir.
Cladribina (Mavenclad)
Es uno de los fármacos denominados inductores, con una característica similar a la de los medicamentos oncológicos: dar un tratamiento muy fuerte al inicio. Se administra durante 10 días (separados en 5 y 5 con un mes de por medio) el primer año y se repite este proceso el segundo año, regulando la dosis en función del peso. El paciente lo toma en casa por vía oral y requiere ciertos controles analíticos. Se tolera bastante bien.
Tras cada curso de tratamiento se produce una reducción selectiva de los linfocitos seguida de reconstitución. Una vez se alcanza la reconstitución del sistema inmune, se espera eliminar los linfocitos activos que atacan la mielina. Indicado en pacientes con EM recurrente activa con un brote en el año anterior y al menos una lesión captante de Gd+ en T1 o nueve o más lesiones en T2 sin o con tratamiento con otro fármaco modificador de la EM (FME) y también en pacientes con dos o más brotes en el año anterior, estuviesen o no en tratamiento con un FME. La cladribina está sujeta a restricciones locales similares a las del ocrelizumab.
Tratamiento de los síntomas
Repaso de los síntomas principales y los medicamentos o terapias más habituales para paliarlos.
Tratar factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión o la diabetes. Evitar tabaco. Dieta sana rica en fibra. Beber abundantes líquidos. Ejercicio y actividad física.
Depresión: Antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de la serotonina.
Alteraciones sexuales: Evitar fármacos que alteren la actividad sexual.
Movilidad: Fampridina, tratar la espasticidad (Sativex, baclofeno), alteraciones del sueño. corrección postural.
Fatiga. Muy difícil de tratar. Excluir otras causas. Evitar el aumento de la temperatura corporal. Se dispone de fármacos como amantadina o el modafinilo pero se obtienen los mejores resultados el ejercicio físico y la neurorrehabilitación.
Embarazo
No existe ningún tratamiento aprobado para ser utilizado durante el embarazo. Los tratamientos que se pueden usar es porque no están contraindicados al no existir evidencia de efectos adversos, siendo estos fármacos el acetato de glatirámero y los interferones. El natalizumab puede ser una opción en casos excepcionales de EM muy activa. Los que sí están contraindicados son teriflunomida, dimetil fumarato, alemtuzumab y fingolimod pues hay evidencia de malformaciones fetales.
Adherencia
La adherencia a los tratamientos está significativamente asociada a mejores resultados clínicos y económicos. Si un paciente no sigue correctamente su tratamiento, se reduce su eficacia, se incrementa el número de brotes y su discapacidad, influye en su capacidad laboral, empeora su calidad de vida, etc.
Monitorización
Cada fármaco tiene sus particularidades que requieren manejo específico. Todos los tratamientos van a requerir análisis previos y una monitorización posterior sigiendo un protocolo para el desescalado del riesgo por inmunosupresión.
Lo que interesa es trabajar en conjunto de forma coordinada con neurólogo, paciente, atención primaria, enfermería. Minimizar riesgos, conocer mecanismos de acción, efectos con otros medicamentos, coste biológico de los inmunosupresores.
Esquema de tratamiento
En España, con sus peculiaridades en cada región, la EM en sus diferentes etapas suele tratarse siguiendo un esquema de tratamiento:
Síndrome radiológicamente aislado (SRA): No se trata, se hace seguimiento.
Síndrome clínicamente aislado (SCA) de bajo riesgo: No se trata con FME. Solo el brote. Se hace seguimiento.
EMPP precoz: ocrelizumab.
EM remitente-recidivante (EMRR): Todos los fármacos disponibles. En las nuevas clasificaciones ya comprende el SCA de alto riesgo.
Cuando fracasan estos tratamientos: mitoxantrona, ciclofosfamida.
EM secundaria progresiva (EMSP): el siponimod tiene en su ficha técnica la indicación para EMSP.
EMSP sin brotes y sin actividad en resonancia/EMPP tardía: No hay opción terapéutica.
Se trata de que no haya ningún paciente sin un tratamiento apropiado para su enfermedad.
Turno de preguntas
¿Se puede tomar un paracetamol antes de poner la vacuna COVID? Sí, también se podría tomar a posteriori cada 6/8 horas si es necesario hasta que desaparezcan las molestias.
¿Qué vacuna es la más indicada para pacientes con otras enfermedades además de la EM? No es posible escoger el tipo de vacuna, en caso de alergia podrían hacerse consultas a otros especialistas. En el plan de vacunación solo se han definido grupos de edad y no patologías.
¿De qué depende que un país pueda acceder a las vacunas? La negociación de la vacuna se hace a nivel europeo, el visto bueno lo da la EMA y cada país decide qué hace con cada vacuna. Un 10% de esas vacunas europeas le corresponden a España.
¿Se ha observado un aumento de casos de esclerosis múltiple a nivel general? ¿Se debe esto a la mejora en el diagnóstico? Es cierto que ha habido un ligero incremento de casos en los últimos años y este aumento de la prevalencia no se explica solo por la facilidad de diagnóstico gracias a la resonancia magnética. Han cambiado nuestros hábitos como sociedad, con la higiene no estamos tan expuestos a patógenos y nuestro sistema inmune no está tan ocupado. La tecnología mejora, el acceso a los especialistas mejora, el número de especialistas es cada vez mayor y la conciencia entre los profesionales es también mayor.
¿Por qué el ocrelizumab no se administra o se retira a mayores de 55 años? ¿Es un criterio facultativo o administrativo/económico? En los ensayos clínicos no hubo gente mayor de 55 años, como en la vacuna de Astrazeneca. El criterio de la edad es muy estricto. En España existe un criterio de no financiación de medicamentos para cierto grupo de pacientes, es decir, si el sistema de salud decide pagar el fármaco o no, y dentro de cada Comunidad Autónoma es distinto. Por ejemplo, Asturias decidió no financiar el ocrelizumab en mayores de 55 siguiendo las recomendaciones de la Comisión del Uso Racional del Medicamento. Los neurólogos asturianos pidieron solicitarlo para casos excepcionales, pero se les ha negado la financiación si no se cumple a rajatabla con ciertos requisitos, entre ellos la edad.
Si la segunda dosis de alemtuzumab sienta mal y produce alteraciones tiroideas ¿un tercer curso podría empeorar la tiroides? ¿Se puede pasar a otro medicamento? Este tipo de alteraciones tiroideas es normal en tratamiento con alemtuzumab. Debemos averiguar cuál es la causa real del problema y hacer un seguimiento de la EM mediante la resonancia. Podría no necesitar más cursos, podría ser posible un tercer curso de alemtuzumab o podría cambiarse a ocrelizumab.
¿Si estoy con rituximab para tratar dos enfermedades autoinmunes, podrían darme otro sustituto que valga para las dos o tendrían que darme dos medicamentos distintos? Para tratar la EM se podría dar ocrelizumab como sustituto del rituximab. Dependiendo de la otra enfermedad autoinmune, podría administrarse azatioprina, en todo caso debería ser un fármaco con la misma diana terapéutica.
¿Qué opinan de la tecnología similar a la del ARN mensajero de las vacunas frente a la COVID-19 aplicada a la EM? Es ciertamente un concepto muy novedoso e interesante, pero es aún muy preliminar. La investigación se hizo en el modelo animal de la EM en ratones y hasta que se convierta en realidad para las personas pueden pasar muchos años, por tanto, hay que darle tiempo.
La charla concluye con la intervención de Ernesto Suárez Grande, presidente de AADEM, y su agradecimiento a los ponentes por su compromiso con los pacientes de esclerosis múltiple, tanto en la consulta como en su tiempo libre. Destacar la importancia de las reuniones y charlas para que los pacientes estén bien informados.
A veces ocurren cosas sin esperarlas y tienen la capacidad de soprendernos para bien e incluso facilitarnos un poco la vida. Es lo que me ha pasado a mí con el natalizumab (Tysabri), que ya de por sí es un tratamiento excepcional y me mantiene sin brotes y sin lesiones nuevas ni activas desde hace cuatro años y medio.
El natalizumab es un anticuerpo monoclonal que se administra mediante una infusión intravenosa a los pacientes en el hospital de día, donde se ocupan de todo y te cuidan y atienden estupendamente. Para desplazarme y poder recibir esta medicación yo necesito que alguien me lleve, normalmente un familiar, pues el hospital está a una hora de casa y me fatigo para conducir tanto tiempo por mí misma y para volver no estaría en condiciones óptimas puesto que el Tysabri empieza a cerrarme los ojos y hace que me sienta cansada, con dolor de cabeza y que me sea muy difícil mantener la concentración.
Debido a estas cuestiones de logística, durante el año pasado durante algunos meses cambié la fecha de administración de natalizumab para ponerlo cada cinco semanas en lugar de las cuatro habituales.
El neurólogo ya me había informado en su momento de la flexibilidad del Tysabri a la hora de posponer el día de la infusión y en el hospital de día me lo confirmaron explicándome que solo está permitido adelantarlo un día con respecto a la fecha programada y que para posponerlo no habría problema siempre y cuando estés dentro de los plazos contemplados por el laboratorio fabricante del medicamento.
Además, para los pacientes en tratamiento con natalizumab con un nivel alto de anticuerpos para el virus JC y con mayor riesgo de desarrollar LMP (leucoencefalopatía multifocal progresiva) se han realizado estudios clínicos ampliando el intervalo entre dosis a seis e incluso ocho semanas para reducir dicho riesgo, algo que ya se está aplicando y que se denomina EID por «extended interval dosing», siendo el plazo de las cuatro semanas habituales el SID, «standard interval dosing».
Como os decía, este no es mi caso, ya que soy JC negativo, pero cambié las fechas sin problema por el tema del desplazamiento y tras poner el Tysabri cada cinco semanas noté que la primera vez llegaba justísima del cansancio tan profundo que arrastraba. Los que estáis con natalizumab sabéis que los primeros quince días estás con mucha energía pero la segunda quincena ya te vas quedando sin gasolina. Pues bien, para las sucesivas infusiones de Tysabri cada cinco semanas la cosa fue distinta y ya no llegaba tan justa sino que la energía estaba mejor repartida: ni el subidón es tan subidón, ni el bajón es tan bajón. Hoy llego al día 28 del ciclo y tengo mucho menos cansancio del que tenía antes y todavía me queda una semana para la infusión.
Es algo verdaderamente curioso que comenté con mi neurólogo y mi enfermera y hablamos sobre una posible reducción en la efectividad de la medicación, pero el Tysabri permanece en el organismo hasta cincuenta días. Verdaderamente cada persona es un mundo y nunca se sabe cómo nos van a sentar los medicamentos.
Ahora al ampliar el intervalo de dosis del natalizumab me siento mejor, hago menos desplazamientos al hospital a lo largo del año y aunque en la actualidad mis anticuerpos para el virus JC son negativos, también se contribuye a reducir ese riesgo potencial de seroconversión y posible LMP.
Ya sabéis que os cuento esto como una experiencia más de mi esclerosis múltiple, como algo que ha pasado de forma fortuita y me parece interesante comentarlo en el blog. En ningún caso estoy recomendando a ningún paciente cambiar su intervalo de dosis de natalizumab.
El pasado sábado 7 de noviembre de 2020 el doctor Dionisio Fernández Uría, coordinador de la Unidad de Esclerosis Múltiple del Hospital Universitario de Cabueñes en Gijón dio una charla sobre esclerosis múltiple y COVID-19. Como siempre, agradezco su tiempo y dedicación al doctor y también a la Asociación Asturiana de Esclerosis Múltiple (AADEM), que ha colgado el vídeo íntegro en su página web para todos los que no pudieron participar. Como siempre, yo os dejo mi resumen particular de esta ponencia tan necesaria y tan interesante.
Recomendaciones generales COVID-19
Las recomendaciones generales para los pacientes de EM siempre son elaboradas y revisadas por expertos que obtienen sus datos de estudios científicos y se actualizan con frecuencia desde que se publicaran allá por el mes de marzo.
Respecto a las medidas especiales de protección recomendadas a la población general, todos los pacientes con EM deben cumplirlas estrictamente:
Uso correcto de la mascarilla, tapando nariz y boca y para entrar a los centros sanitarios una quirúrgica o FFP2.
Lavado de manos con agua y jabón y cuando no sea posible, usar gel hidroalcohólico.
Mantener la distancia de seguridad de 2 metros.
Evitar lugares cerrados, mal ventilados y/o con mucha gente.
Deben adaptarse a las circunstancias de cada persona: edad, secuelas, grado de discapacidad, comorbilidades, riesgo de contagio en su zona de residencia, etc.
La Federación Internacional de Esclerosis Múltiple (MSIF) observa que el mero hecho de tener EM no aumenta el riesgo de padecer COVID-19 ni de tener un peor pronóstico o de fallecer en caso de infección. Sin embargo, algunas personas con EM pueden ser más susceptibles de desarrollar casos severos de COVID-19 si tienen mayor edad, EM progresiva, niveles más altos de discapacidad y/o enfermedades concomitantes.
Se recomienda a los pacientes que continúen con su tratamiento de forma habitual y que si desarrollan COVID-19 se pongan en contacto tanto con el neurólogo como con el especialista que esté tratando la COVID para saber si deben suspenderlo o hacer algún cambio.
En España se ha cumplido lo que venía ocurriendo en otros países: más mortalidad en pacientes con formas progresivas, ya sea primaria o secundaria, mayor edad, enfermedades concomitantes(obesidad, diabetes, hipertensión, EPOC, tabaquismo) y un grado de discapacidad alto (valor medio de 6 en la escala EDSS).
Tratamientos para la esclerosis múltiple
La organización MS Trust recomienda mantener el tratamiento de Betaferon, Extavia, Rebif, Avonex, Plegridy, Copaxone, Aubagio, Tecfidera y Tysabri (interferones, acetato de glatirámero, teriflunomida, dimetil fumarato y natalizumab) puesto que no aumentan el riesgo de infección por coronavirus (nivel de riesgo 0). En los pacientes con Tecfidera, el riesgo puede aumentar si el recuento de linfocitos ha estado bajo durante un largo periodo de tiempo (inferior a 800/ml). La evidencia dice que los interferones pueden reducir la necesidad de hospitalización por COVID-19. Se recomienda cambiar la pauta del Tysabri a 6 u 8 semanas, pues se sabe que mantiene su protección y disminuye el riesgo de infección por COVID y así como el riesgo de desarrollar LMP.
Gilenya (fingolimod) debe utilizarse con precaución cuando el riesgo de COVID sea alto o muy alto en el lugar de residencia (nivel de riesgo 1). Aumenta el riesgo de infección pero los beneficios de continuar el tratamiento lo compensan.
Ocrevus (ocrelizumab) y rituximab deben utilizarse con precaución cuando el riesgo de COVID sea alto o muy alto (nivel de riesgo entre 1 y 2). Aumenta el riesgo de infección viral aunque los beneficios compensan. A falta de confirmación, existen datos que apuntan a que también aumenta la posibilidad de hospitalización y de ingreso en UCI, por tanto se recomienda valorar el retraso de la siguiente dosis mientras el nivel de riesgo en la zona no disminuya y en los casos de EM primaria progresiva se recomienda solo continuar el tratamiento cuando este riesgo sea bajo.
Mavenclad (cladribina) se debe utilizar con precaución (nivel de riesgo 2) ya que aumenta el riesgo de infección viral especialmente en los tres meses posteriores a la última dosis. Si se ha administrado solo el primer ciclo, se recomienda reforzar las medidas de protección y valorar el retraso en la próxima dosis de tratamiento hasta que el riesgo de contagio disminuya.
Lemtrada (alemtuzumab)solo debe utilizarse cuando el riesgo de contagio por COVID es bajo porque aumenta la posibilidad de infección viral significativamente (nivel de riesgo 3), en particular en los tres meses siguientes a una ronda de tratamiento. Se recomienda al paciente reforzar las medidas de protección y valorar el retraso de la próxima dosis hasta que el riesgo de infección sea bajo.
Las personas que por alguno de los tratamientos referidos previamente tengan un recuento de linfocitos inferior a 500 deben extremar las medidas de precaución: mascarilla FFP2 y aislamiento domiciliario hasta recuperar un nivel normal de linfocitos.
Vacunas
Desde hace mucho tiempo la vacunación se recomienda a las personas con EM por dos razones: porque ciertas enfermedades infecciosas pueden provocar brotes o agravar las secuelas de la EM y porque ciertos tratamientos pueden aumentar el riesgo de sufrir alguna de estas enfermedades de forma más grave.
Algunos medicamentos para la EM pueden reducir la eficacia de algunas vacunas y hacer que la respuesta de éstas se vea disminuida durante algunos meses después de la última dosis de tratamiento; estos son: Ocrevus, rituximab, Mavenclad, Lemtrada y Gilenya. Los que no influyen negativamente serían: los interferones, Copaxone, Aubagio, Tecfidera y Tysabri.
Antes de la pandemia de COVID-19:
Siempre se recomendaba a todos los pacientes la vacuna antigripal anual y la del neumococo (una dosis y un recuerdo).
En función de la serología, se recomiendan la vacuna de la varicela o la triple vírica (sarampión, rubeola, parotiditis) a los pacientes que no estén inmunizados. Ambas vacunas son vivas atenuadas y no se pueden poner si el paciente recibe ciertos tratamientos, por lo que deberían administrarse antes de comenzarlos. También se recomienda vacunas como la de la hepatitis B o la del tétanos y más recientemente se recomienda la vacuna del virus del papiloma humano (VPH) a mujeres menores de 26 años o mayores de 50 si están tomando Gilenya o Lemtrada.
En el momento actual:
Se recomienda de forma general la vacuna de la gripe estacional lo antes posible, porque si coinciden la gripe y la COVID la situación se complica y el pronóstico podría ser mucho más grave.
Es recomendable la vacuna del neumococo porque esta bacteria es la causante de la neumonía y tanto la gripe como la COVID se pueden complicar y derivar en una neumonía. Así se estaría protegiendo al paciente frente a este posible problema.
El resto de vacunaciones habituales continúa igualmente, no tienen por qué modificarse.
Cuando llegue la vacuna frente a la COVID-19:
Si es inactivada, como se presupone que serán las primeras (como la de Oxford), se podría poner durante cualquiera de los tratamientos para la EM.
Si fuera con virus vivos atenuados, no podría administrarse durante algunos tratamientos.
Turno de preguntas
¿Qué tengo que hacer para vacunarme?
Para vacunarse tienes que consultar con el neurólogo y con la enfermera de tu centro de salud. La Consejería de Sanidad del Principado de Asturias tiene un protocolo para que las personas sepan de qué tienen que vacunarse. Habría que hacer un análisis de sangre para saber cuáles tienes y cuáles necesitas. En condiciones normales se podría hacer también en las consultas de Medicina Preventiva de los hospitales pero en estos momentos están desbordadas debido a la situación actual.
Si paso cerca de una persona con COVID ¿me puedo contagiar? Dependerá de si llevas la mascarilla bien puesta, si la otra persona también la lleva… La recomendación es la de separarse todo lo posible. Muchas personas corren sin llevar la mascarilla y pasan cerca de otros peatones pero al hacer ejercicio se emiten más aerosoles y a más distancia y si tuvieran el COVID tendría más probabilidades de contagiar. Se sabe que el riesgo es máximo si dos personas están juntas durante más de 15 minutos a menos de 2 metros de distancia, ambas sin mascarilla y en un sitio cerrado. Si estás a más de 2 metros, menos de 15 minutos y si las dos personas llevan mascarilla el riesgo disminuye y si además están en un espacio abierto y ventilado, todavía sería menor.
¿Qué pasa con las personas que fuman y van sin mascarilla? Deberían alejarse al máximo de otras personas. Si hueles el humo del tabaco de un fumador es que te están llegando los aerosoles que emite.
La aplicación de Radar COVID ¿es útil o es simplemente otra forma de «asustar» a la gente y de «tenernos controlados»? Aporta muchos datos e información acerca de las personas y contactos que pudieran estar contagiados que de otra forma no podrías conocer. La gente debería estar más asustada de lo que está porque así se cumplirían las recomendaciones. Los hospitales asturianos como el de Cabueñes están al límite.
Si yo no tengo COVID y voy a ver a mis padres ¿sigue siendo recomendable no quitarse la mascarilla? No puede uno fiarse aunque no tenga síntomas, pues el periodo de incubación del virus desde que lo cogemos hasta que aparecen los primeros síntomas puede ser cuestión de días y en esos días puedes contagiar a otros. No sabemos en qué momento podemos ser portadores y contagiadores sin hacer una prueba PCR. Si no eres conviviente y vas a visitar a otras personas, hazlo siempre con mascarilla.
La aprobación de nuevos tratamientos para la EM como el siponimod ¿se vería retrasada por la COVID? Depende de la evolución de la pandemia. Toda la sanidad está paralizada a todos los niveles puesto que los esfuerzos y la atención están dedicados al COVID, y si esta situación no mejora posiblemente haya retrasos. El riesgo del siponimod (Mayzent) ante una infección por COVID sería parecido al de Gilenya por tener mecanismos de acción similares.
Me retrasan el segundo ciclo de Lemtrada y mis linfocitos están por encima de 800. ¿Podría entonces vacunarme de la gripe? Sin conocer el historial completo y los pormenores pero sabiendo que en el lugar de residencia el riesgo es muy alto, diría que sí. En general sería lo recomendable.
Una persona con EM está en tratamiento con Aubagio y es profesional sanitario. ¿Qué riesgo tendría? Aubagio no aumenta el riesgo de infección por COVID ni de que ésta sea más grave.
Si me contagio ¿podría el COVID impactar de forma negativa en la progresión de la EM? Independientemente de que una persona tenga EM o no, se sabe que el COVID puede afectar al sistema nervioso central y aumentar el riesgo de encefalitis o de ictus. Podría ocurrir que una persona con EM sufriera un ictus debido al COVID y las secuelas de la EM se vieran incrementadas por el ictus, pero la COVID-19 no tiene por qué perjudicar la evolución de la EM en sí.
El hecho de tener EM por sí solo ¿significa que somos un grupo de riesgo? No. Se tendrán más riesgos si las secuelas de la EM son importantes como los problemas de deglución y por otros factores como la edad o las comorbilidades.
¿Puede el Sativex agravar a la infección por COVID? Hasta la fecha no hay datos que muestren que el Sativex pueda impactar negativamente en caso de infección.
Fuentes:
Vídeo completo de la charla sobre el impacto de la COVID-19 en la Esclerosis Múltiple:
La inspiración para esta entrada surgió leyendo una conversación de Twitter sobre el pasado ECTRIMS donde se hablaba del prodromo de la esclerosis múltiple, esto es, qué le ocurre al paciente en los años previos al diagnóstico, cuántas veces fue al médico y por qué, si ha necesitado tratamientos, etc. y una de las respuestas apuntó que el «gaslighting» en el ámbito sanitario es un factor más por el cual en ocasiones la esclerosis múltiple se tarda en diagnosticar.
Seguro que habéis oído hablar del término «gaslighting» o de su traducción al español como «hacer luz de gas» y su significado: una forma de abuso emocional y manipulación psicológica sutil para hacer que la víctima dude de su propio criterio, memoria y percepción de la realidad.
El término viene de la obra de teatro «Gas Light» de Patrick Hamilton de 1938 y sus adaptaciones cinematográficas de 1940 y 1944. En esta última, película de George Cukor, se presenta a un matrimonio formado por Paula (Ingrid Bergman) y Gregory (Charles Boyer) en el que este hace creer a su mujer que ha perdido la cordura: esconde objetos, distorsiona palabras, le dice que se imagina cosas que no son, altera la intensidad de las luces de gas a propósito y afirma que las luces permanecen igual y que es ella la que está alucinando. Todo esto lo hace con la intención de internarla en una institución para enfermos mentales y así hacerse con su fortuna, herencia de su tía fallecida.
Esta práctica puede ocurrir de forma consciente o inconsciente y genera ansiedad, inseguridad, recelo y desconfianza en la persona que lo sufre. Tiene lugar normalmente en el ámbito de las relaciones íntimas de pareja pero se puede dar en cualquier relación donde exista un desequilibrio de poder, ya sea entre padres e hijos, en el lugar de trabajo, en política e incluso en el ámbito sanitario, siendo este último el que nos ocupa.
En inglés se conoce como«medical gaslighting» o «healthcare gaslighting», que no sé muy bien cómo traducir al español; podría ser «gaslighting médico» o «sanitario» o «en la consulta». Ocurre cuando un profesional médico trivializa, rechaza, desdeña, cuestiona, rebaja, descarta, subestima o considera exageradas las preocupaciones de un paciente en cuanto a su salud.
El «gaslighting» dentro de la pareja es una forma de maltrato psicológico que se da con intención de hacer daño, atormentar y subyugar a la víctima. La relación entre un médico y su paciente es de naturaleza totalmente distinta y no comparable, pero aún así en ella debería predominar el respeto, la honestidad y la confianza. También podríamos entrar en la discusión acerca de si este comportamiento en el ámbito sanitario se da más hacia las mujeres o hacia determinados grupos sociales, pero esa tarea la dejo para los sociólogos.
¿Habéis sufrido el «gaslighting» médico vosotros mismos o algún familiar o conocido vuestro? Decidme si os suena de algo eso de ir al médico y contarle que algo no va bien y que te diga que eso no es nada, que es por estrés, que eres un exagerado, que eso se arregla bajando de peso o bebiendo más agua, que te preocupas demasiado, que no será para tanto, que son cosas tuyas, etc. y volver a casa con la sensación de que no te han hecho ni caso y te han tratado de quejica o de hipocondríaco. Y regresar a la consulta más adelante o llamar por el mismo motivo y de nuevo recibir la misma respuesta. Y así una y otra vez. En casos extremos incluso se cuestionará la estabilidad psicológica del paciente, alegando que los síntomas que dice experimentar son producto de su inestabilidad emocional, se recetarán antidepresivos o se pedirá cita para Salud Mental.
Los que tenemos enfermedades crónicas sufrimos la incomprensión a todos los niveles porque cuando «te ves muy bien» y especialmente si eres joven parece que te estás inventando los síntomas invisibles y que en realidad no tienes nada, que «estás estupenda» y debes tomar vitaminas, hacer ejercicio, comer más y dormir bien… Sin embargo, en muchos casos que conozco el paciente ya tiene cierta edad y son los hijos que lo acompañan a las citas quienes manifiestan mayor preocupación. El médico dice que esos síntomas son normales por la edad, les da largas y explicaciones vagas restando importancia al asunto o bien opta por una forma de tratamiento que no se ajusta al problema real pudiendo llegar a ser perjudicial.
¿Por qué ocurre este comportamiento? ¿Por estrés, ignorancia, personalidad narcisista, desgana? ¿Por qué subestiman las preocupaciones que refieren los pacientes? ¿Se sienten intimidados? ¿No nos creen? ¿Se han olvidado del juramento hipocrático? ¿Se les ha olvidado también que un paciente es el que mejor se conoce a sí mismo?
Las consecuencias del «gaslighting» médico pueden ser -y son- devastadoras y pueden tener -y tienen- daños irreparables. Los pacientes saben que algo va mal y no consiguen ponerle un nombre al problema mientras su salud se va deteriorando y encima se sienten ninguneados, ignorados, menospreciados y decepcionados porque no se les escucha. Se sienten invisibles porque sus preocupaciones caen en saco roto y temen acudir a otros especialistas por miedo a encontrarse con la misma actitud.
¿Cuánto tiempo han tardado en diagnosticaros la esclerosis múltiple? ¿O cualquier otra patología? Enfermedades raras, fibromialgia, endometriosis, Parkinson, lupus, dolor crónico, intolerancias alimentarias, encefalomielitis miálgica, Alzhéimer, ELA, cáncer… Diagnósticos equivocados y un sinfín de dolencias que no se detectan a tiempo y donde se pierde la oportunidad de intervenir lo antes posible, cerrándose esa ventana de oportunidad en la que deberían implementarse los tratamientos para aprovechar más su efectividad.
Este fenómeno contribuye a la inercia terapéuticade una forma particularmente retorcida, pues como refiero tanto en la entrada como en el párrafo anteriores, no solo dejan de abordarse los problemas existentes, sino que además se genera un daño adicional al paciente al no tomar en consideración sus necesidades y/o cuestionar su salud mental. Los pacientes, frustrados porque no se les hace el debido caso, quedan desilusionados ypierden la confianza en los profesionales sanitarios. La relación sufre un daño permanente y esta vulnerabilidad y desencanto de los pacientes puede hacer que busquen refugio en las pseudoterapias y otras opciones de tratamiento no basadas en el método científico pensando que les traerán soluciones cuando paradójicamente los ponen en una situación de mayor peligro si cabe.
¿Qué podemos hacer en la consulta para que la conversación con nuestro médico sea fructífera? Podemos llevar un diario de nuestros síntomas o cambios, en qué circunstancias ocurren, etc. y comentarlos siendo todo lo precisos que podamos. Si tenemos una enfermedad crónica lo mejor es aprender a ser un paciente activo bien informado que plantea sus inquietudes, que busca respuestas razonadas y que a su vez sabe escuchar e identificar este comportamiento lo más rápido posible si cree que está siendo víctima del «gaslighting». Si así fuera, lo mejor y más indicado es cambiar de médico y pedir una segunda opinión o una tercera o las que hagan falta, pues estamos en nuestro derecho. No se trata de pelear, sino de reivindicar y de hacernos oír. A pesar de que puede suponer una molestia más o un incordio, estaremos rompiendo la inercia terapéutica y de esta manera seguro que otros especialistas nos escucharán y nos aportarán una nueva visión.
Escribo esta entrada con el fin de haceros reflexionar y aportar algo de información, pues en la red no aparece mucha literatura en español acerca del «gaslighting» en el ámbito sanitario. Tanto si sois pacientes como profesionales, espero que la lectura os haya resultado interesante y que os animéis a compartir vuestras opiniones y experiencias en los comentarios.
